Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Я лично с целью хронометража занялся наблюдением над наложением окончатых и мостовидных повязок: на наложение 11 повязок на бедро, 5 — на голень, 2 — на плечо у врачей ушло 8,5 часов, т. е. по полчаса на повязку. Думаю, что такую работу нужно признать неудовлетворительной: у врачей слишком много времени уходило и на такие детали работы, которые могли бы быть выполнены хорошо подготовленными санитарами.

Еще больше времени уходило на смену уже наложенных гипсовых повязок, не имевших, как правило, пометок ни о месте перелома, ни о дате наложения. Наблюдая работу в день прибытия транспорта раненых на выдвинутом в район корпусов отделении головного эвакопункта, мне пришлось поставить три организационных вопроса: 1) хронометраж наложения гипсовой повязки; 2) должен ли ее делать врач; 3) следует ли, отправляя раненых в дальний путь, делать фиксирующие повязки с окнами или же фиксирующие повязки с окнами и вытяжениями.

Относительно хронометража имеются указания, что в одном германском лазарете повязки на бедро накладывались самое большее в 10 минут, и притом вполне безукоризненные, т. е. без надломов и перетяжек. У американцев гипсовые повязки накладывали специально инструктированные лица из служащих лечебных учреждений, а не врачи. Конечно, при этом врачи могли уделять больше времени врачебной работе и сосредоточить свое внимание на контроле течения ран, так как к этому времени может развиться газовая флегмона, тетанус, рожа, дифтерия раны.

Но главное — это решение третьего вопроса относительно вытяжения; среди лечебных мероприятий оно играет исключительно важную роль в судьбе раненого. Недаром во всех армиях в прошлую войну стремились уже на первых пунктах врачебной помощи накладывать фиксирующие повязки с вытяжением. И мне кажется справедливым сказать: если мы сплошную гипсовую повязку без окон над ранами считаем грубейшей ошибкой, то и повязку без вытяжения при осложненных переломах нужно признать неудовлетворительной. Врачей царской армии, эвакуировавших переломы без вытяжения, нельзя обвинять: не было соответствующих приспособлений, у широких кругов хирургов и врачей не было ни привычки, ни знакомства с шинами, хотя бы Томаса и даже Крамера.

Поэтому, регулируя работу на участках, мы добивались наложения фиксирующей повязки обязательно с окнами и дугами, не поднимая, вследствие недостатка снабжения, вопроса о вытяжении. Но в будущем мы должны, как правило, в возможно широких размерах и при малейшей возможности делать вытяжение, что предотвратит целый ряд осложнений. Таким образом, создается следующее звено лечебной цепи, связывающей лечебное учреждение войскового района с глубоким тылом. Но чтобы осуществить на практике вытяжение при фиксирующих повязках, надо организовать широкое снабжение военных и гражданских учреждений хотя бы шинами Томаса, чтобы врачи могли изучить правила пользования ими и методику вытяжения. Мы не говорим о других шинах, так как в основе их лежит все тот же принцип модели Томаса. Ясно, что снабжение шинами и умение ими пользоваться чрезвычайно важно, особенно если мы припомним, что число переломов достигает 16,5–18,9 % от общего числа повреждений. Особенно важно это в отношении переломов бедра, так как они дают очень высокий процент смертности сравнительно с повреждениями других костей.

В лазаретах смертность при переломах бедра составляла во французской армии 13,3 %, в германской — 9,0 %, в английской — 10,8 %.

Вместе с фронтовыми потерями в первый год войны смертность при таких переломах исчислялась в 51 %; более уточненные сводки за весь период войны дали в среднем для сводных отчетов 24 % — с этими цифрами надо считаться при планировании хирургической помощи, тем более, что смерть при тяжелых повреждениях наступает в ранние сроки — до 12 дней, а правильно и своевременно проведенное лечение дает ободряющие результаты.

Я мог бы взять любой вид ранения и проследить его от окопов до выписки раненого из тылового учреждения, чтобы иллюстрировать то положение, что каждое из вмешательств решает судьбу раненого. Возьмем для примера ранения суставов, которые стоят близко к осложненным переломам длинных трубчатых костей, так как и при этих ранениях увлекались ампутациями опять-таки в силу несогласованности рабочего фронта, этапа и тыла.

28,9 % ампутаций

Приведем сначала статистику вообще ранений, методику лечения, смертность и результаты излечения, пользуясь заграничными и нашими данными. Общее число ранений всех суставов по данным германским — 6,7 % (на 2 019 101 ранений), по американским — 13,3 % (на 174 296), по английским — 4,0 %, по русским — 9,9 % (Гальперн, на 65 312); по данным моей телеграфной анкеты по войсковому району всех фронтов — 8,4 % (на 1 813 690). Лечение суставов в начале войны велось несогласованно как у нас, так и на Западе. В первый период широко применялись ампутации — до 60–80 % (после дренажа, промываний, артротомий, которые давали жалкие результаты). В 1915 г. вводится первичная обработка и широко применяется лечение по Каррелю-Дакену; число ампутаций падает на 25 % в 1916 г. и на 7 % в 1917 г. Смертность падает с 15 до 8 %. Метод Карреля сменяется методом первичного шва.

Интересна статистика, касающаяся периодов применения трех методов лечения суставов, в частности, коленного, сменявшихся в течение войны на французском фронте. Эта статистика такова.

I группа

(лечение с эксцизиями-резекциями; 29 случаев)

Излечение с подвижностью — 7 случаев

Анкилоз без нагноения — 1 случай

Нагноение — 20 случаев

Анкилоз после нагноения и резекции — 10 случаев

Ампутация бедра — 10 случаев

Смертные случаи — 4 случая

II группа

Здесь перечислены и вторичные операции

(26 раненых, леченных по Каррелю)

Выздоровление с полной подвижностью — 15 случаев

Анкилоз без нагноения — 2 случая

Нагноение — 9 случаев

III группа

(первичная обработка со швом и суточным дренажем; 22 случая)

Выздоровление с сохранением подвижности — 19 случаев

Резекция, выздоровление — 3 случая

Но какой бы метод ни был рекомендован, его необходимо последовательно проводить с начального пункта до конца.

Возьмем метод первого периода войны — лечение пулевых ранений по Бергману с гипсовой и окклюзионной повязкой. Он пригоден только при пулевых сквозных ранениях или при частичном дырчатом переломе. Здесь окклюзионная повязка и иммобилизация дозволены и могут быть допущены при соблюдении от начала до конца принципа Бергмана о консервативном лечении такого рода повреждений. Но этот принцип может быть проведен при тщательном контроле во всех этапных учреждениях как состояния больного, так и состояния конечности. Конечно, при этом гипсовые повязки должны быть с окнами, а установки относительно срока движений раненого в сустав должны быть выработаны заранее.