Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Если поставить конкретные вопросы о качестве медицинской, в частности хирургической помощи в войсковом районе па ПГМ, ШМ и в ДГ, то желательно, чтобы на ППМ врачебный состав мог удовлетворительно поставить ориентировочный диагноз; это очень нелегкое дело при недостатке времени и при неблагоприятной обстановке. А между тем, при современной установке на транзитную эвакуацию направление определенных видов ранений в ДГ, на линию расположения госпиталей и в ГОПЭП, минуя предыдущие в этапной цепи лечебные учреждения, является очень ответственным моментом. Неправильная сортировка нарушит весь план эвакуации или загрузит фронтовые учреждения несоответствующей работой, заставит их снова производить сортировку или загрузит несоответствующим контингентом раненых, направляя умирающих в тыл, а подлежащих операции с обязательным и послеоперационным периодом — в ДПМ, что очень часто имело место в Первую мировую войну.

Интересный эпизод может быть приведен из Лодзинской операции. Доктор Тарасов, начальник санитарной службы, развернул дивизионные лазареты в госпитали большой емкости, заняв ряд общественных зданий. В первые дни боев эта мера сыграла положительную роль и усыпила бдительность военно-санитарного начальства в отношении дальнейшей судьбы поступавших тысячами раненых. Успех первых дней привел к тому, что не были мобилизованы ни Красный Крест, ни Земский союз, ни местное население. Раненые погибали в ужасающем количестве; размещение их было скученным; эвакуация была прервана. В дальнейшем, при отходе дивизии, приданные дивизиям лазареты свернулись и покинули раненых на попечение слабо представленных организаций Красного Креста и довольно мощного лазарета высших учебных заведений. В собранной мной только валовой статистике смертности поражал высокий процент смертности в течение первых суток. Взяв на себя сортировку при самом большом приемнике, я убедился в напрасных мучениях тяжело раненных, отправленных с линии фронта за 10–12 км. Та же самая картина была во время боев под Жирардовым. В тыл, минуя перевязочные пункты дивизий и дивизионные лазареты, на головной эвакуационный пункт посылались умирающие, которые и погибали на повозках или в первые же часы пребывания их в госпиталях.

Недостаточно тщательная сортировка чувствуется не только в передовых лечебных учреждениях, но и на головных эвакуационных пунктах.

Каковы же были причины указанных промахов?

Причин было несколько: во-первых, недостаток перевязочных средств, во-вторых, их несовершенство; в-третьих, неналаженносгь связей между лечебными учреждениями; в-четвертых, неподготовленность врачебного персонала.

Я остановлюсь только на медицинской стороне дела: как ставить диагноз при условиях, имеющихся на ППМ и ДПМ.

По этому поводу очень мало пишут, но много рассуждают о результатах диагностического разбора. Так, например, проф. Оппель в своей брошюре «Организационные вопросы передового хирургического пояса» на ряде страниц говорит только об этой стороне.

Нас интересует нечто другое, почерпнутое из тяжелого опыта боевой жизни.

На улице около отделения головного эвакуационного госпиталя, который функционировал как лазарет дивизии или как дивизионный перевязочный пункт, в морозную, вьюжную ночь стоят около 100 двуколок с ранеными. Над всем этим обозом тишина, кое-где стоны, кое-где вскрикивания, то безнадежные, то протестующие. Освещение скудное. Я пошел вместе с врачами разбирать больных. В ночном полумраке трудно было разбирать сигнальные карточки, приходилось снимать раненых по очереди, которая устанавливалась по внешнему виду, отчасти по пульсу и по охлаждению. Многие промокшие кровью повязки обледенели. Вторая фаза сортировки — внутри здания. Здесь диагностика повреждения оставляла желать многого. Прежде всего нужно было отобрать раненых со жгутами, кровотечениями и полостных.

Если такая тяжелая обстановка была на этапе, сравнительно отдаленном от линии огня, то легко представить трудность работы на ППМ и ГПМ вблизи линии боя. Врачу предстоит решать одновременно ряд вопросов: прежде всего отобрать раненых со жгутами и наружными кровотечениями, с внутренними кровотечениями, с полостными ранениями и, наконец, из большого контингента раненых в конечности отобрать наиболее ответственных раненых с осложненными переломами. Нужно сказать, что сосудистые ранения не всегда легко определить в первые часы ранения, за исключением, конечно, открытых ранений. В этих случаях безошибочно накладывается жгут, но в общем нужно сказать, что жгутов накладывается больше, чем нужно: их часто накладывают не только при ранении больших сосудов, но и при паренхиматозных кровотечениях, и задача врача — проконтролировать и возможно раньше снять их там, где они не нужны, или наложить их надлежащим образом и дать раненому направление в соответствующее лечебное учреждение. Полковой врач в некоторых случаях вынужден будет сам сделать перевязку сосуда в ране или на избранном месте. На ГПМ будет произведен более детальный осмотр раненых и выбор вмешательства. Но и здесь пройдет немало раненых с нераспознанными ранениями сосудов. И здесь классические симптомы еще не отчетливы, а иногда и совершенно отсутствуют, как пульсация, жужжание при исследовании рукой, шум, состояние пульса на периферии (отсутствие при полном разъединении, тромбе; наличие пульса при частичном дефекте стенки сосуда).

Для хирурга ГПМ обязательны:

1) немедленное оперирование при ранении с открытым кровотечением;

2) ревизия всех раненых, прибывших со жгутом;

3) диагностика внутритканевых гематом и так называемых сухих ранений в отношении ранения сосудов и обязательный транспорт их с шинами в тыловые учреждения; большинство хирургов рекомендует оперировать такого рода повреждения через несколько дней, если нет грозных признаков глубокого нарушения питания периферии.

Мы подчеркиваем необходимость шинирования таких повреждений на основании сообщений о возобновлении внутренних кровотечений при неосторожных движениях и напряжениях (сообщение врачей санитарных поездов: поднятие на верхнюю полку, напряжение при посадках на транспорте и т. д.). Получивших сухое ранение сосудов эвакуируют в тыл, но с обязательной отметкой о ранении сосуда и со жгутом, который не накладывается, но дается про запас. Раненые с узкой входной раной с умеренной разлитой гематомой, если она распознана, отправляются на линию госпиталей со жгутом про запас. Таких раненых нельзя отправлять в дальний тыл по двум причинам: 1) вследствие возможности бурного роста гематомы и 2) вследствие возможности общего нагноения со вторичным кровотечением.