Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Вторая категория раненых, подлежащая диагностической и терапевтической сортировке, — это полостные ранения живота, груди, черепа, в общей сумме составляющие 26–30 % всех ранений вообще.

Ранение живота. Процент этих ранений от 2,5 до 4. Следовательно, если мы примем, что потери ранеными за четырехдневный бой составляют 1/10 списочного состава, то до ГПМ их дойдет 1500–1800 человек, в том числе от 40 до 70 раненых в живот, а в будущей войне нужно ожидать еще больший процент потерь — около 30–35 %, следовательно, и раненых в живот будет втрое больше. Среди них будут умирающие, раненые в тяжелом шоковом состоянии, с перитонитом, ограниченным и разлитым, с выпадением внутренностей, со значительным внутренним кровотечением, с ранением паренхиматозных органов, с комбинированными ранениями соседних областей полости плевр, области таза.

Целый ряд перечисленных ранений и состояний ведет к быстрой смерти. Если число убитых на поле сражения исчисляется в 10–11 %, то смертность на главных перевязочных пунктах в первые же часы составляет от 20 до 38 %, а в лазаретах — до 29 %. В эту статистику входят все случаи ранений как с поражением желудочно-кишечного тракта, так и без такового.

Очень большое значение имеет ранний транспорт. Он даст возможность срочно отправить часть раненых дальше для производства операции с возможностью предоставить им покой; на ГПМ же остаются лишь явно безнадежные и те, которым показано срочное оперативное вмешательство. Валовая цифра не может отразить истинное положение дела.

При ранении с прободением желудочно-кишечного тракта смертность возрастает до 85–90 %, а согласно нашей личной валовой статистике, собранной по Лодзи, более чем на 80 000 случаев она составляла 71 %, в том числе грудобрюшные, брюшно-тазовые, брюшно-почечные; ранения в область живота с ясным повреждением желудочно-кишечного канала равнялись 78 %. Это в значительной мере объясняется поздней доставкой (от 16 до 24 часов), сильным охлаждением раненых и плохим транспортом.

Статистика различных авторов для раненых в живот дает смертность при оперативном вмешательстве в 60–63 % в среднем, для кооперированных — от 70 до 90 %. Статистические данные различны даже для однородных лечебных учреждений: так, для главных перевязочных пунктов с оперативным и неоперативным вмешательством — от 40 до 90 %, для полевых лазаретов — от 16 до 80 %, для госпиталей — от 2 до 75 %.

Деятельность диагностирующего врача и выработка показаний для операции на главном перевязочном пункте будут регулироваться следующими положениями: 1) оперативное вмешательство является обязательным при определенных видах ранения полости живота; 2) оно дает снижение смертности до 20–25 % по сравнению с консервативным лечением; 3) оно сопровождается определенным успехом при операции в первые 12–18 часов; 4) оно требует послеоперационного покоя; 5) раненые в живот с тяжелым шоковым состоянием не выносят неудобного транспорта даже в течение короткого времени.

Сортирующий врач должен: 1) выделить умирающих; 2) оценить устойчивость фронта; 3) оценить время и способ сообщения с лазаретами и госпиталями, ГОПЭП; 4) при устойчивости фронта расширить показания к лапаротомии на месте у раненых с признаками кровотечений, с выпавшими внутренностями; 5) при шоковом состоянии раненых в область живота определить этиопатогенез; при внутренних кровотечениях — оперировать; в противном случае оставить на месте и употребить все противошоковые средства; 6) при неуверенности в стабильности фронта, но при хорошей автосвязи с тылом врач сузит показания и отошлет возможно большее число раненых в тыл, оставив только действительно неотложные случаи — выпадение кишок и явное внутреннее кровотечение.

Такими правилами я руководствовался в личной практике, работая в учреждениях типа главных перевязочных пунктов, и должен сказать, что это было единственным выходом при данной обстановке. Читая основательно составленные отчеты по главным перевязочным пунктам, приходишь к убеждению, что применялись огромные усилия, чтобы спасти жизнь этим раненым, но выздоровление наблюдалось главным образом при больших травматических повреждениях желудочно-кишечного тракта, при ранениях печени, почек, т. е. при сравнительно незначительном повреждении желудочно-кишечного тракта, где не приходилось делать резекции, и где дело ограничивалось только швами. Но и здесь не остается уверенности за дальнейшую судьбу раненых ввиду необходимости срочной административной эвакуации.

Вторая группа раненых, очень серьезная группа, требующая определенных решений в смысле диагноза, вмешательства и порядка эвакуации, — это раненые в грудную клетку и легкие.

В передовых лечебных учреждениях статистика дает процент ранений грудной клетки от 3 до 8, причем повреждения самих легких составляют от 2,5 до 3 %. Смертность на главных перевязочных пунктах и в дивизионных лазаретах исчислялась в среднем в 20 %. Эти раненые, так же, как и раненые в живот, находятся часто в шоковом состоянии, главным образом при открытом пневмотораксе. Отчасти они уже получают рациональную первую помощь на ППМ в виде или окклюзионной влажной, или пластырной повязки, а иногда применялось и тампонирование. В единичных случаях накладывался первичный шов. В будущую войну это будет обязательно для работников ППМ.

С точки зрения диагностики перед ГПМ выступают следующие задачи.

1. Определение проникающих ранений. Насколько это было легко во время Русско-японской войны, когда превалировали ружейные ранения, когда имелись входные и выходные отверстия, и легко было мысленно представить себе ход пулевого канала, настолько в Первую мировую войну это являлось делом нелегким. Ранения осколками часто бывают множественными, и количество ран, например спереди, не соответствует числу их сзади. Между тем, для решения вопроса об эвакуации наличие слепых ранений имеет решающее значение.

2. При наличии гемоторакса надо сравнительно быстро решить, продолжается ли кровотечение, или оно уже остановилось, безразлично, вследствие ли компрессии или тромбам в пулевом канале. Это решает вопрос об эвакуации, способе ее и, следовательно, об отборе контингента тех раненых, которые должны, если есть возможность, переждать определенное время. Но, помимо этого, случаи с большим гемотораксом представляют исключительно тяжелую клиническую картину, когда притупление доходит до II ребра, когда имеются явления смещения с тяжелыми функциональными расстройствами.

Грегори и Рувилуа сделали очень интересное теоретическое и практическое наблюдение: кровь, излившаяся в плевру, по прошествии 5 часов не свертывается; в промежуток же до 5 часов она свертывается. Хирург, ставя диагноз, может решить, следует ли оставить такого раненого в абсолютном покое или удалить путем пункции от 200 до 300 см кубических крови и таким образом несколько облегчить тяжелое положение раненого. Едва ли в условиях ГПМ можно решиться на оперативное вмешательство при ранении крупных сосудов у корней легкого и в участках, лежащих между внутренними подмышечными линиями. Оперативное вмешательство будет малоуспешным, если на месте не будет мощной хирургической организации в виде группы усиления, снабженной автотранспортом, специальным инструментарием и, может быть, аппаратом для повышения давления.