Александр Саверский - Права пациентов на бумаге и в жизни

– лечение;

– дополнительное питание;

– приобретение лекарств;

– протезирование;

– посторонний уход;

– санаторно-курортное лечение;

– приобретение специальных транспортных средств;

– подготовку к другой профессии, еслиустановлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение;

• ущерба в связи с утратой кормильца (ст. 1088 ГК РФ);

• расходов на погребение (ст. 1094 ГК РФ);

• морального вреда (ст. 151, 1099–1101 ГК РФ).

Медицинская помощь – такой вид деятельности, в отношении которого можно говорить о том, что здесь деликтные обязательства возникают вследствие нарушения обязательственных (договорных) отношений, среди которых следует упомянуть требования ст. 309 ГК РФ, а именно:

«Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями».

При причинении вреда эта взаимосвязь подотраслей права (договорного и деликтного) предопределяет необходимость поиска сначала нарушения обязательств исполнителя перед пациентом в процессе оказания медицинской помощи (дефект), а затем связь этого нарушения (причины) с наступившим вредом (последствиями).

Отмечу, что обязательства по возмещению вреда – единственная реальная возможность привлечь к ответственности медицинские организации, работающие в системе ОМС и в бюджетной медицине. Нередко иск по возмещению вреда в суд – единственная возможность увидеться и поговорить с обидчиками, высказать им претензии лично, увидеть оригиналы медицинских документов и выяснить детали смерти близкого человека, а также наказать виновных хотя бы деньгами.

Все сказанное не относится к действию законодательства о защите прав потребителя, кроме той его части, когда медицинской услугой причинен вред не только здоровью, но и моральный вред, который в подобных случаях требует установления виныпричинителя, а значит, основания иска по закону о защите прав потребителя должны разделяться на договорные и деликтные (смотрите раздел «Пациент-потребитель»).

Общие условия ответственности за причиненный вред, которые входят в содержание понятия «генеральный деликт» (а для нашей определенности я использую термин «здравоохранный деликт», т. е. обязательства по возмещению вреда, возникшие вследствие противоправных мероприятий по охране здоровья и медицинской помощи), таковы:

• противоправность поведения причинителя вреда (дефект медицинской помощи, недостаток медицинской услуги);

• причинная связь между дефектом медицинской помощи и вредом;

• вина причинителя.

Наличие дефекта медицинской помощи устанавливается методом прямого сравненияпоследовательности, объема и своевременности медицинской помощи (записей в амбулаторной карте, истории болезни, истории родов, свидетельских показаний и иных доказательств) и существующих требований к данному виду медицинской помощи (соответствие закону, иному нормативно-правовому акту, приказу, стандарту, научно и учебно-методической литературе, договору). Если в процессе этого сравнения обнаружится, что врачи отклонились от существующих правил и требований, то это отклонение и есть дефект медицинской помощи.

Данный метод позволяет установить дефекты, но далеко не всегда позволяет построить причинно-следственную связь, если только документы об оказании медицинской помощи сами не содержат записи и иных сведений (снимков, томограмм и т. п.) о причинении вреда вследствие дефекта медицинской помощи. По опыту могу сказать, что если человек провел в стационаре больше недели, в истории его болезни можно найти с десяток дефектов медицинской помощи: от неверных диагнозов до неверно примененных препаратов, но все это не означает, что именно эти обстоятельства привели к вреду. Установление причины вреда требует дополнительных исследований и оценок. Следует также отметить, что данный метод сам по себе почти никогда не позволяет определить причинно-следственную связь, поскольку при его использовании неясно, что именно мы ищем: формально мы не знаем конца истории, т. е. того, в чем выразился или как понимается потерпевшим вред. Не зная этого, изучать последовательность лечения бессмысленно.

Эту проблему решает метод ретроспективного анализа, который позволяет выстроить последовательность от уже наступившего вреда к его первопричине, т. е. от конца истории к ее началу. Этот метод позволяет выстроить причину и следствия в обратном порядке путем заглядывания в конец истории и возвратом к ее началу. Так, в случаях с летальным исходом мы начинаем изучать дело с протокола вскрытия, где указаны основные причины смерти;в случаях причинения вреда сначала изучаются документы, где вред поименован, т. е. отмечен диагноз и его самые близкие причины из, возможно, очень длинной цепи следствий. Отмечу, что мы почти никогда не беремся за дела с летальным исходом, если в них не было патолого-анатомического вскрытия. Причина проста: мы не знаем точную причину смерти, а если мы не располагаем информацией, от чего именно умер человек (любое предположение останется таковым, а суд не может основывать свое решение на предположениях), значит, не можем и построить причинно-следственную связь: предпоследнее следствие – причина смерти (последнее следствие, смерть, известно) – всегда останется предположением, а не фактом, установленным в надлежащим порядке (вскрытие) и надлежащим лицом (патологоанатом).

При этом автору может быть высказана следующая претензия: ретроспективный анализ не доступен врачу, когда он оказывает помощь в реальном времени. Потому он-то не знает всего, что известно экспертам и суду, а значит, он не может сделать выбора, в отсутствии которого его может обвинить суд. Но это неверное обвинение. Врач, действуя в реальном времени, обязан лишь выполнить тот набор манипуляций, который требуется законом, приказом, стандартом, учебником и т. д. Если он это сделал, что устанавливается методом прямого сравнения, то его вины в последствиях нет. Главная задача ретроспективного анализа – отсечь множество возможных вариантов исхода и причин от единственного реального и понять, имеется ли связь вреда с дефектом медицинской помощи.

Итак, зная причину смерти (вреда), мы можем понять, какие точно события к ней привели, с помощью синтеза методов прямого сравнения и ретроспективного анализа.