Александр Саверский - Права пациентов на бумаге и в жизни

Понятно, что при такой обусловленности правовой нормы суду и иным правоприменителям сложно доказывать вину врача в наступивших последствиях. Приходится разбираться в видах вреда, его истинных причинах – и, таким образом, мы приходим к необходимости досконально понимать то, что происходило с пациентом до, во время и после оказания медицинской помощи: это и называется выстраиванием причинно-следственной связи между событиями и очищением ее от лишних факторов, которые могут заставлять сомневаться в ее линейности.

Для этого придется разбираться в медицине самим или полностью довериться экспертам, которые, обладая специальными познаниями в медицине, призваны разъяснять все эти сложности сторонам и суду. Но если вы хотите выиграть дело, не полагаясь ни на кого и понимая, что врач виновен, разбираться придется самим.

При этом очень важно держать в голове логику рассуждений, приведенную здесь и далее.

Я думаю, что в исках из причинения вреда, возникшего в процессе оказания медицинской помощи, справедлива следующая логическая формула, которая показывает суть процесса доказывания и могла бы стать нормой права на случай противоправного действия и, соответственно, бездействия:

• в случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи исполнитель возмещает вред, если не докажет, что его действия соответствовали требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых – обычно предъявляемым требованиям, и если имеются основания полагать, что выявленное несоответствие связано с наступившим вредом;

• в случае возникновения вреда здоровью или жизни гражданина при обращении за получением медицинской помощи, притом что исполнителем медицинских услуг не были совершены действия, соответствующие требованиям законов, нормативных актов, условиям договора, а при отсутствии таковых – обычно предъявляемым требованиям (бездействие), исполнитель возмещает вред, если имеются основания полагать, что выполнение соответствующих действий могло предотвратить возникший вред.

Такие нормы представляются справедливыми с точки зрения подхода к доказательствам обеих сторон. Истец доказывает наличие вреда и нарушение ответчиком обязательных требований к оказанию услуг. Ответчик, со своей стороны, – что вред наступил бы вне зависимости от выполнения обязательных требований, другими словами, что наступивший вред не находится во взаимосвязи (нет причинно-следственной связи) с нарушениями обязательных требований. В этом случае он признается невиновным.

Обозначенный подход позволит перенести доказательство наиболее специфических вопросов причинно-следственной связи со стороны истца, который является потерпевшим (больным, слабым) и не обладает спецпознаниями в медицине, на ответчика, и это правильно по существу, так как, по моему мнению, медицинская организация должна оправдываться всегда, если возник вред во время или в результате оказания медицинской услуги.

Причинная связь выражается в том, что: а) причина предшествует следствию по времени; б) первое порождает второе. [117]

С точки зрения теории проблемой причинно-следственной связи занимались такие известные теоретики права, как Е.А. Флейшиц, Н.С. Малеин, О.С. Иоффе, А.Н. Савицкая, А.М. Эрделевский и др.

«Установление причинной связи… отличается, прежде всего, чрезвычайной сложностью, что связано с… глубиной индивидуального понимания такой философской категории, как причина и следствие». [118]

Существует несколько основных подходов к пониманию причинно-следственной связи между деянием и вредом, изложенные в юридической литературе. [119]

Так, например, согласно теории « прямой и косвенной причинной связи », сторонником которой является Н.С. Малеин, [120]противоправное поведение лица только тогда является причиной убытков, когда оно прямо (непосредственно) связано с убытками. [121]

Однако данная теория многими правоведами подлежит критике, поскольку они считают, что «непосредственная связь – категория неопределенная».

Е.А. Флейшиц отмечает: «Не существует непосредственной и посредственной причинной связи, не существует ни прямых и косвенных причин, ни прямых и косвенных последствий». [122]

Согласно « теории необходимого условия » – conditio sine qua non [123]– причиной того или иного явления признается любое другое явление (в том числе и действия человека), если без него существующие последствия не имели бы места.

В.М. Вольфсон в рамках данной теории приводит следующий пример. После того как потерпевший утратил ногу в результате трамвайного происшествия, он был прооперирован нестерильным инструментом, после чего умер от заражения крови. Вольфсон делает следующий вывод: «Если бы потерпевшему была оказана помощь нормальным путем, то естественным последствием несчастного случая была бы некоторая утрата трудоспособности», но так как «производство операции без дезинфекции инструментов… влечет за собой очень серьезные последствия, не исключая смерти», «причиной смерти потерпевшего и ущерба его семьи должны считаться действия врача». [124]

О.С. Иоффе был приверженцем « теории возможности и действительности», согласно которой ответственность должна возлагаться на лицо лишь в случае, если действием создается конкретная, а не абстрактная возможность причинения. [125]

А.М. Эрделевский писал о том, что «содержание причинной связи заключается в том, что совершенное неправомерное деяние должно быть главной причиной, с неизбежностью влекущей причинение вреда». [126]Данное выражение отражает суть « теории решающей причины».

К 1950-м гг. «появилась теория « необходимой и случайной связи», которую вслед за разработавшими ее криминалистами активно поддерживали многие советские цивилисты. [127]Ее сторонниками являются Е.А. Флейшиц, В.А. Тархов, Л.А. Лунц, И.Б.Новицкий, А.Н. Савицкая. «Противоправное действие является причиной наступившего результата, если эта связь есть проявление необходимости, а не случайного сцепления событий». [128]

Полагаю, что теория «необходимого условия» достаточно полно отражает суть причины и следствия даже и с точки зрения тех проблем, которые возникают в процессе оценки влияния на исход различных видов вреда: от болезни, от медицинского вмешательства, от дефекта медицинской помощи – то, что мы называем конкурирующими причинами.

Необходимая степень анализа почти всегда позволяет установить, какой вред характерен для самой болезни и для самого медицинского вмешательства, – т. е. какой вред нормален и правомерен, а какой не свойствен, т. е. является основанием для поиска «причины Х», которой может быть дефект медицинской помощи.