Юрий Скрипкин - Инфекции, передаваемые половым путем

Поданным И.М. Разнатовского (1996), частота нейросифилиса как и висцерального сифилиса в последние годы заметно снизи­лась, преобладают малосимптомные и скрытые варианты течения. В то же время В.И. Прохоренков (1997) отмечает рост нейросифилиса в самых разнообразных его формах: острого цереброспинального сифилитического менингита, базального менингоневрита, менингомиелита, менингоэнцефалита, спинального менингорадикулита, раннего и позднего менинговаскулярного сифилиса, претабеса, спин­ной сухотки, прогрессивного паралича.

Частота случаев нейросифилиса (как и висцерального) была бо­лее высокой у пациентов, страдающих вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом с продолжительностью свыше 6 мес (почти 70%). В структуре нейросифилиса высок удельный вес пора­жений мозговых оболочек и сосудов (97,5%) при низкой частоте паренхиматозных форм (2,5%). 65% всех случаев нейросифилиса составляли поражения зрительных и слуховых нервов как проявле­ние базального менингита, у 15% нейросифилис сочетался со спе­цифическими висцеропатиями.

Хорошие отдаленные результаты отмечены при назначении мас­сивных доз водорастворимого пенициллина, внутривенном введе­нии пенициллина. Необходимы методики лечения, обеспечивающие проникновение антибиотика в ликвор. В случаях неэффективности пенициллина применяется внутримышечное введение цефтриаксо-на (Лосева О. К., 1997).

Для ранней диагностики сифилитических поражений предложен комплекс серологических реакций со спинномозговой жидкостью – РИБТ, РИФ-ц, РИФ. Прослеживается четкий параллелизм меж­ду типом иммунопатологии РИФ-позитивных ликворов и клини­ческим диагнозом сифилиса нервной системы.

Своевременное обнаружение патологических изменений в спин­номозговой жидкости и последующее полноценное лечение предуп­реждает поздние поражения нервной системы. Практическая целесо­образность своевременного обнаружения латентного сифилитичес­кого менингита определяется необходимостью повышения дозы ан­тибиотика и присоединения витаминотерапии, биогенных стимуля­торов, пирогенных препаратов, санаторно-курортного лечения. Дли­тельное катамнестическое наблюдение показывает, что санация спин­номозговой жидкости при таком лечении наступает быстрее и без последующих клинических ликворологических и серологических рецидивов.

Очень важно диагностировать васкулярный нейросифилис до того, как разовьются его тяжелые последствия – нарушения мозго­вого кровообращения по типу геморрагии или тромбоза. Этим нару­шениям обычно предшествует церебральный специфический васкулит, особенно при сопутствующих нарушениях свертывающей и антисвертывающей систем крови. Подозрение на специфический це­ребральный васкулит должно возникать тогда, когда у лиц молодо­го и среднего возраста при наличии положительных серореакций определяется общемозговая симптоматика, а динамические наблю­дения за больными позволяют установить изменения личности. Ранняя диагностика мезенхимных форм нейросифилиса обеспечивает сво­евременное и эффективное лечение, а также профилактику по­здних форм нейросифилиса.

Ликворологические исследования необходимы в качестве крите­рия качества лечения и при снятии с учета больных. Особое внимание обращается на проведение серологических и ликворологических исследований в неврологических стационарах. Каждый случай мо­ноневрита, особенно черепных нервов может вызвать подозрение на его сифилитическую этиологию и требует соответствующего клинико-лабораторного обследования.

Как указывал М.В. Милич, стандартные серологические реакции положительны у 50% больных менинговаскулярным сифилисом; РИФ, РИБТ дают больший процент положительных ответов (до 98%), но их редко ставят в неврологических стационарах. По дан­ным В. И. Прохоренкова и соавт. (1997), РИФ была положительной в цероброспинальной жидкости у всех больных нейросифилисом, а КСР и РИБТ в части случаев отрицательна (прогрессивный пара­лич, спинная сухотка).

Нелеченный менинговаскулярный сифилис может привести к поражению сосудов спинного мозга, а затем трансформироваться в спинную сухотку (претабес). Серологические изменения ликвора, не поддающиеся специфической терапии, могут сигнализировать о переходе менинговаскулярного сифилиса в прогрессивный паралич. Лучшей профилактикой невросифилиса является широкая диспан­серизация больных сифилисом, применение насыщенных методов лечения, серологических обследований в неврологических и обще­соматических стационарах.

Скрытый сифилис диагностируется как период после инфицирования бледной трепонемой, по наличию положительных серореакций, но без наружных, висцериальных и неврологических прояв­лений. За рубежом всех пациентов со скрытым сифилисом подразде­ляют на больных ранним скрытым периодом и поздним скрытым этапом. Ранний скрытый сифилис (lues latens recens) диагностиру­ется в том случае, если в течение предшествующего года у пациен­тов: а) наблюдалась документально подтвержденная сероконвер-сия, б) были выявлены симптомы и признаки первичного или вторичного сифилиса, в) были подтверждены половые контакты с партнерами, имеющими первичный, вторичный или скрытый си­филис. Всем остальным пациентам с неустановленной продолжи­тельностью скрытого сифилиса рекомендуется лечение по схемам позднего скрытого сифилиса, при этом не принимается во внима­ние уровень титров нетрепонемных серологических реакций. Все па­циенты скрытым сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.

В нашей стране скрытый сифилис подразделяют на ранний, по­здний и неуточненный. Дифференцировать ранний скрытый сифи­лис от позднего и неуточненного – весьма ответственная задача, от правильного решения которой зависит полнота противоэпидеми­ческих мероприятий и полноценность проводимого лечения.

Постановке правильного диагноза способствует анализ многих показателей. К ним относятся данные анамнеза, серологического обследования, наличие в прошлом активных проявлений сифилиса или их отсутствие, наличие или отсутствие реакции Герксгеймера – Яриша после начала антибиотикотерапии, динамика серологи­ческих реакций, результаты обследования половых партнеров и тес­ных бытовых контактов.

Скрытый поздний сифилис (syphilis latens tarda) в эпидемиоло­гическом отношении менее опасен, чем ранние формы, так как при активации процесса он манифестирует либо поражением внутрен­них органов и нервной системы, либо (при высыпаниях на коже) появлением малозаразных третичных сифилидов – бугорков и гумм.

Диагностика позднего скрытого и неуточненного сифилиса (обо­значавшегося ранее как неведомый сифилис) является сложной и ответственной. Постановке диагноза позднего скрытого сифилиса способствуют: 1) данные анамнеза (если больной указывает на ис­точник, от которого он мог заразиться 2 года назад); 2) низкий титр реагинов (1:5; 1:10; 1:20) при резко положительных результа­тах КСР, с подтверждением данных РИФ и РИБ; 3) негативация серологических реакций к середине или концу специфического ле­чения, а также отсутствие негативации КСР, РИФ и РИБТ, не­смотря на энергичное противосифилитическое лечение с примене­нием неспецифических средств; 4) отсутствие реакции обострения в начале пенициллинотерапии; 5) наличие патологических измене­ний в спинномозговой жидкости (скрытый сифилитический ме­нингит) с медленной ее санацией.