Аркадий Абрикосов - Из жизни патологоанатома

Если пациент умер от онкологического заболевания, но гистологического исследования опухоли при жизни не проводилось, оно должно быть произведено посмертно. Нужно проводить вскрытие. Вам это требование может показаться формальным, сугубо бюрократическим. Зачем вскрывать тело ради исследования опухоли, если ясно, что именно она послужила причиной смерти. Затем, что врачам нужно знать, какая именно опухоль была у пациента. Это знание обогатит их опыт, поможет работать лучше, возможно, что и позволит избежать каких-то ошибок в будущем. Вскрытие – исследовательская, а не бюрократическая процедура.

В обязательном порядке проводится вскрытие тел беременных; женщин, умерших в период родов; тех, кто недавно родил, а также тел детей в возрасте до двадцати восьми дней жизни включительно. Роды – это не болезнь, а естественный процесс, во время которого могут возникать опасные для жизни осложнения. Что именно привело к смерти, можно с точностью установить только во время вскрытия. Детская смерть всегда вызывает множество вопросов, а смерть новорожденных – тем более. И на эти вопросы нужно дать ответы. Подробные и исчерпывающие. Нельзя говорить: «зачем нужно вскрытие, если человека уже не вернуть?» Исследование тела умершего делается не для него, а для живых, для врачей и их будущих пациентов. Смерть пациента – это поражение медицинской науки, а любое поражение нужно осмысливать, анализировать для того, чтобы оно не повторилось в будущем. Даже если в данном случае медицина оказалась бессильной, знание все равно пойдет на пользу. Количество переходит в качество – знаком вам такой закон? Накопленные знания в определенный момент дают толчок прогрессу, поднимают науку на новый уровень.

Есть еще один важный аспект. Исследование тела умершего пациента помогает выявлять врачебные ошибки. Пациент умер, а ошибка может повториться.

Ну а если вдруг возникают подозрения в том, что пациент умер насильственной смертью (я рассказывал об одном таком случае), то тут уж вскрытие тела никто не в праве отменить, и производить его будет не патологоанатом, а судебно-медицинский эксперт.

Вам кажется, что самое главное – это избежать вскрытия тела вашего близкого человека?

А где гарантия того, что через некоторое время у вас не появятся вопросы по лечению и диагностике? Правильно ли лечили вашего родственника? Насколько точным был его клинический диагноз? Во многих случаях за простым любопытством – как оно было на самом деле? – скрывается недовольство. Врачи сделали не все, что могли сделать! Проявили халатность! И т. п. Вскрытие дает ясный ответ на любые вопросы, которые могут возникнуть впоследствии. Лучше знать правду, чем не знать. Разве не так? Я искренне уважаю взгляды и чувства людей, которые не хотят вскрывать тела их умерших родственников, но всякий раз я вспоминаю классическое высказывание, которое принято приписывать Аристотелю или Сократу: «Amicus Plato, sed magis amica est veritas». Переводится это так: «Платон мне друг, но истина дороже». Можно ли что-то добавить к этому? Нужно ли что-то добавлять? Истина важнее всего.

«Истина важнее всего» – эта фраза может считаться девизом патологоанатомов. Или, как принято выражаться в наше время – истина рулит! Да, она рулит, потому что в науке нет ничего важнее знания. Как сказал немецкий врач, писатель и философ (знакомое сочетание?) Фридрих Шиллер: «Истина нисколько не страдает от того, что кто-то ее не признает».

Есть такое древнее выражение: «Qui bene diagnoscit – bene curat». Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Так оно и есть, ведь правильный диагноз является залогом правильного лечения. Врачи допускают ошибки не потому что не знают, как правильно лечить ту или иную болезнь (в конце концов можно в учебник или справочник заглянуть), а потому что выставляют неверный диагноз или же неправильно оценивают тяжесть состояния пациента при правильно выставленном диагнозе.

Приведу самый свежий пример. Столкнувшись с коронавирусными пневмониями, врачи поначалу действовали по каноническому шаблону, согласно которому при тяжелом течении пневмонии должен быть такой симптом, как синюшная окраска кожи и слизистых оболочек, называемая цианозом. Эта синюшность обусловливается высоким содержанием в крови карбоксигемоглобина – комплекса гемоглобина с углекислым газом. Легкие, которые должны насыщать кровь кислородом и убирать из нее углекислый газ, работают плохо, поэтому содержание кислорода в крови падает, а углекислого газа – возрастает. Также при тяжелых формах пневмоний может нарушаться сознание. Вспомните примеры, описанные в литературе. Большинство персонажей с тяжелым воспалением легких бредят или впадают в беспамятство.

Коронавирус изменил стереотипы. Пациенты с тяжелой коронавирусной пневмонией могли пребывать в ясном сознании и не иметь никакого цианоза. Посмотришь на такого пациента и больше чем среднетяжелым его не сочтешь. А на самом деле его состояние очень тяжелое, требующее проведения экстренных мер. По каким-то, пока еще неустановленным причинам, понижение насыщения крови кислородом при коронавирусных пневмониях не так выраженно сказывается на функции головного мозга, как при пневмониях другого происхождения. Но это до поры до времени. Если состояние пациента с «обычной» пневмонией ухудшается постепенно, то пациент с коронавирусной пневмонией «рушится» мгновенно. Читаешь историю болезни – вроде бы все нормально, состояние стабильное, средней тяжести, в сознании, контактен… И вдруг резкое ухудшение состояния, которое приводит к смерти. Пришлось буквально «на ходу» вносить поправки в тактику ведения пациентов с коронавирусными пневмониями, ориентироваться прежде всего на такой показатель, как насыщение крови кислородом.

Если диагноз верен, то и лечение будет правильным.

Студенты, приходящие в наше отделение на практические занятия, спрашивают:

– А как обстояло дело с совпадениями диагнозов (прижизненного и посмертного) раньше, например в середине XX века? Тогда же кроме рентгена и ограниченного набора анализов больше никаких методов исследования не было. Как врачи справлялись с диагностикой? Наверное, расхождений было больше половины?

Мы тоже в бытность свою студентами спрашивали наших преподавателей о том же самом. Правда, тогда мы не были настолько «избалованными», как сейчас, когда компьютерная и магнитно-резонансная томографии стали рутинными методами исследований, когда возможности лабораторной диагностики невероятно расширились, а по интернету можно получить срочную консультацию эксперта, находящегося где-то далеко. Если «удаленный» эксперт не поставит диагноз, то подскажет, в каком направлении следует вести поиск. Если я затрудняюсь с дачей заключения гистологического исследования и никто в отделении не может мне помочь, я могу отправить «картинки» кому-то из ведущих патологоанатомов страны или же узкому специалисту-эксперту.