Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Иногда возникает впечатление, что больной чуть ли не нарочно испытывает терпение врача. Велико искушение наказать дебошира или строптивца. Один больной, желчный и мрачноподозрительный человек, как-то отказался выполнять мои назначения. В ответ я нарочито ледяным тоном произнес: «Ну, в конце концов, это Ваше дело. Не хотите — не надо!». Он исподлобья посмотрел на меня и сказал: «Что ж, доктор, так и будем — примус на примус, как в коммунальной квартире?..». Этот укор до сих пор поучает меня.

Работать в таких условиях трудно, но если не потерять самообладания, провести обследование с невозмутимым видом и дать необходимые советы серьезно и благожелательно, то больной почувствует это и обязательно оценит. Ведь он привык, что все его недолюбливают, и потому спокойное отношение и готовность помочь окажутся для него неожиданными. Вряд ли он поблагодарит, но в дальнейшем станет больше доверять вам, и общение станет легче.

Выводит из себя и многословный больной. Он подробно, с явным удовольствием рассказывает, где и когда он лечился, что сказал ему каждый консультант. У него наготове целый ворох разных медицинских документов — выписки, справки, рентгенограммы, электрокардиограммы. Нередко к этому он присовокупляет подробный дневник своих ощущений, график температуры или артериального давления. Больной явно рассчитывает на то, что врач всё это детально рассмотрит вместе с ним. Но ведь для этого потребуется несколько часов, а в приемной уже нервничают следующие пациенты! Сердиться на такого ипохондрика и болтуна бесплодно, этим делу не поможешь. Но и просто оборвать нескончаемый монолог — значит оскорбить человека и сделать контакт еще труднее. Этот больной претендует на непомерно большое время не потому, что он по натуре нахал и эгоист, а потому, что болезнь стала для него самым главным событием его жизни. Вот почему он ожидает, что и вы отнесетесь к его болезни, как к чему-то особенному, уникальному. Стало быть, надо показать больному, что вы тоже считаете его проблему исключительно важной, но что вам нужны совсем другие сведения, о которых он не говорит. Убедившись через минуту-другую, что предстоит нескончаемый рассказ, можно прервать его такими, например, словами: «Вот, Вы подробно рассказываете, что вы чувствовали когда-то, и чем Вас тогда лечили. Но ведь мне-то надо лечить Вашу теперешнюю болезнь. Лучше расскажите, что сейчас мешает Вам жить!». Такой маневр позволяет перейти сразу к делу, не обижая больного. Но поскольку многословие всё равно останется, полезно почаще прерывать словоизвержение конкретными уточняющими вопросами, вроде: «А когда возникает боль — до еды или после?»; «А что за боль — колющая или давящая?», «А какого цвета мокрота — белая или желтая?». Это убеждает больного, что его болезнь действительно интересна и важна для доктора, и тогда его досада, что ему не дают высказаться до конца, проходит. Полезно также нарочито обстоятельное физикальное исследование: больной при этом вынужден молчать, но он видит, что доктор внимательный и добросовестный. В заключение, чтобы избежать затяжной дискуссии и многочисленных вопросов, я сразу пишу подробную инструкцию для больного с перечислением диеты, режима и приема лекарств (обязательно упоминая — до еды или после, утром или вечером, а также сроки лечения!). Теперь мой пациент сможет не только перечитывать этот листок у себя дома, но и с удовлетворением показывать его другим врачам.

Совсем иные трудности возникают при общении с пожилым человеком, который плохо слышит, и у которого снижены память, а то и интеллект. Также и в этом случае как врачу, так, особенно, и больному помогает подробная письменная инструкция (разборчивым и крупным почерком!). Кстати, прежде чем досадовать на бестолковость пациента, стоит подумать, что, быть может, причина заключается совсем в другом. Может быть, вы сами не умеете расспрашивать и объяснять просто и понятно…. Кроме того, надо помнить, что если больной чем-то озабочен или напуган, то внимание его рассеивается, ему трудно сосредоточиться, и он плохо вас понимает. Чем доброжелательнее и теплее обстановка беседы, тем понятливее он окажется.

Настоящим испытанием для врача нередко является больной с многочисленными жалобами, особенно, если они к тому же нечеткие, расплывчатые («тяжелая голова», «плохо мне», «чувствую свое сердце», «нехорошо как-то», «всё тело разбито» и т. п.). При всем старании никак не удается свести всё это в какую-то определенную клиническую картину. Не помогают всевозможные анализы и консультации. Возникает неприятное чувство растерянности и бессилия, которое усиливается при повторных, тоже бесплодных, встречах. «Господи, как избавиться от этого зануды!». В подобных случаях полезно задать себе вопрос — а не выражается ли таким образом депрессивное настроение, связанное с одиночеством или другой трудной жизненной ситуацией? Иногда достаточно подумать об этом, и вся картина становится понятной. Либо несколько деликатных, вроде бы нейтральных вопросов подтверждают такое предположение.

Особую категорию представляют частые визитеры. Есть больные, которые, вроде бы, без явной причины регулярно посещают врача несколько раз в месяц. «Я ведь всё уже объяснил и лекарства дал, что ему еще надо! Как не стыдно надоедать по пустякам!». Так и хочется сделать строгое замечание и повести себя нарочито сухо. Но быть может, у такого человека просто повышена потребность в психологической поддержке. Ему снова и снова нужно подтверждение, что он не одинок со своею болезнью, что врач по-прежнему рядом. Эту слабость не вылечишь суровостью. Отказ врача от частых встреч только усилит тревогу и страхи. Вместо того, чтобы досадовать и сердиться, задайте при очередной встрече несколько вопросов о самочувствии, приложите фонендоскоп к грудной клетке, измерьте артериальное давление и скажите, что ничего плохого вы не нашли. Вы истратите на это всего две-три минуты, но больной уже получил очередную порцию врачебного внимания, приободрился и вновь готов к жизненным трудностям.

Вот другая ситуация. По какой-то причине вы выбились из обычного графика приема. Следующий больной врывается в кабинет с негодованием: «Почему я так долго ждал?». Ваша первая реакция — «Вот нахал! Что я здесь, бездельничаю? Уж если он так спешит, то, пожалуйста, я могу быть строго официальным и закончу с ним в три минуты!». На самом-то деле, этот больной никуда не торопится. Он просто боится, что теперь врач будет вынужден потратить на него меньше времени, чем на других, хотя именно его болезнь — самая важная. Достаточно сказать: «Я ко всем отношусь одинаково добросовестно. Но ведь обследование иногда требует больше времени, чем обычно. Не беспокойтесь, с Вами я тоже буду внимательным». Взаимное недовольство тотчас исчезнет.