Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Когда мы имеем дело, так сказать, с обычными факторами риска, то задача доктора достаточно ясна. Например, если таким фактором оказывается артериальная гипертония, то врачу следует просто назначить гипотензивные средства и затем проследить, чтобы больной аккуратно принимал предписанные лекарства. Несколько сложнее ситуация, когда фактором риска оказывается курение. Бороться с этой привычкой должен сам больной. Врач может только объяснить больному вред курения, а в дальнейшем, при новых встречах повторять свой призыв. Но что конкретно можно сделать, если фактором риска считать пессимистическое настроение? Конечно, и в этом случае врач должен объяснить больному вред его уныния. Но ведь этого явно недостаточно. Чем же ещё помочь безутешному или отчаявшемуся человеку? Ведь не скажешь ему: «Вы должны приободриться! Чаще улыбайтесь! Надейтесь на успех!». Больной расценит такие слова, как проявление душевной черствости, а то и как насмешку.

И всё же сделать можно многое. Конечно, речь не идет о том, чтобы превратить закоренелого пессимиста в жизнерадостного весельчака. Но поддержать человека в трудную минуту, успокоить и приободрить его, дать надежду на улучшение — всё это в силах сделать любой добросовестный врач.

Первый шаг на этом пути — выслушать рассказ больного. Если больному дают возможность свободно поделиться своими заботами, тревогами и опасениями, то его собственная ситуация становится для него самого нередко не только понятнее, но даже и не столь трагической. Ведь когда он старается выразить в связных словах своё уныние и тоску, он, тем самым, вынужден (быть может, впервые!) пристально разглядеть свою проблему и проанализировать её. То, о чем прежде он старался даже не думать, может оказаться при ближайшем рассмотрении не столь ужасным. Часть его неясных страхов рассеивается сама собой при свете дня; в его сердце зарождается надежда. Вот в чем глубокий смысл выражения «облегчить душу». Не случайно во всех религиях исповедь занимает такое большое место: самоанализ является очень эффективным средством душевной гигиены.

Но чтобы помочь больному выговориться, надо создать располагающую атмосферу доверия и симпатии. Для этого доктору придется выйти за рамки столь привычной роли следователя, заинтересованного только в выяснении анамнеза болезни. Вместо того, чтобы всё время задавать вопросы, надо постараться выслушать больного с сочувствием, проявить человеческое тепло и понимание, как это делает опытный и мудрый священник. Это трудная задача, требующая такта, терпения, снисходительности и понимания человеческой психологии. Зато врач сможет узнать, что же на самом деле гнетет больного, чего он действительно боится, что он думает о своем состоянии. Часто уже одно это открывает возможности для психотерапии. Ведь многие страхи больного оказываются в действительности либо совершенно необоснованными или же преувеличенными. Так, одна моя больная долго отказывалась от операции катаракты, поскольку была убеждена, что имеющиеся у нее экстрасистолы обязательно приведут к плохому результату. В других случаях то, что кажется больному совершенно безвыходным положением, вовсе не является таковым с точки зрения врача.

Очень важно рассказать больному о том, как его будут лечить. Когда больной видит, что доктор не растерян, что у него есть твердый и ясный план, то у него невольно возникают доверие и надежда. Из растерянного, пассивного, отчаявшегося человека он превращается в активного соучастника борьбы с болезнью, который изо всех сил будет помогать своему врачу.

На первый взгляд кажется, что врачу просто надо найти подходящие слова, чтобы поднять дух больного. Но ведь когда мы, глядя в его печальные глаза, произносим стандартную фразу, что всё будет хорошо, мы и сами не верим, что это может приободрить человека. Гораздо убедительнее конкретные аргументы, которые либо опровергают страхи больного, как необоснованные, либо доказывают ему эффективность предлагаемого лечения. И всё-таки, одних слов недостаточно. Ведь объектом нашего воздействия в этой ситуации является эмоциональное состояние больного, а у эмоций свой собственный язык. Влюбленный юноша пробуждает взаимность не льстивыми словами, а восторженным взглядом, радостной улыбкой, смущением, и другими проявлениями своего чувства. «В звуке голоса, в глазах и во всем облике говорящего заключено не меньше красноречия, чем в выборе слов» (Франсуа де Ларошфуко).

Есть устоявшееся выражение: «заразительный пример». Он потому и заразительный, что он воздействует непосредственно на эмоции, а не на разум. Напротив, рассуждение может быть убедительным, но никак не заразительным. Вот почему в психотерапевтических целях надо не только взывать к рассудку больного, но и воздействовать непосредственно на его эмоциональную сферу. Для этого доктор должен заботиться о том, чтобы и его внешний вид, и всё его поведение, все его слова постоянно излучали дружелюбие, уверенность, мужество, оптимизм. Если он это не делает, то его слова могут оказаться бесплодными. Ведь мы оцениваем нашего собеседника не только по смыслу его слов, но и по интонациям, мимике, жестам, по всему его поведению. И если слова человека говорят одно, а язык его тела — совсем другое, мы чувствуем это противоречие и потому не верим. Так бывает при любом общении, но пациент наблюдает за своим врачом с особым вниманием, потому что он старается угадать свою участь. Какая же польза будет от слов ободрения, если, произнося их, доктор не смотрит в глаза больному? Вот почему, чтобы внушать оптимизм, надо и самому быть оптимистом. Очень важно поэтому, чтобы врач всегда культивировал у себя бодрое, оптимистическое настроение. Подробнее этот вопрос рассмотрен в главе «Искренность и оптимизм».

Здесь могут возникнуть два вопроса. Во-первых, насколько действенны попытки врача поднять дух своего пациента? Быть может, эти старания тщетны, особенно если пессимистическое настроение кажется вполне оправданным. Во-вторых, стоит ли тратить свои душевные силы на столь ненадежное дело? Не лучше ли сразу дать больному лекарство против депрессии?

Ответом может служить интереснейшее исследование, проведенное в Норвегии (BMJ 1999;318:1180–1184). Его целью было проверить, могут ли врачи общей практики в обычных амбулаторных условиях лечить больных с настоящей депрессией, то есть у которых этот диагноз полностью соответствовал общепринятым критериям данного психиатрического заболевания. Всего таких больных оказалось 372 человека. Все больные без исключения получали простейшую психотерапевтическую помощь, которую организаторы эксперимента описывают следующим образом: «Врачам было предложено внушать чувство надежды и оптимизма и устанавливать положительное отношение с пациентом в рамках обсуждения того, как протекает у него депрессивное заболевание. Пациентам давали возможность описать их депрессивные чувства и поделиться с врачом своими страхами и сомнениями. Допускались также простейшие советы, как, например, совет увеличить физическую активность». При этом специально подчеркивалось, что «Специфические формы психотерапии (например, бихевиоральная терапия) не допускались». Помимо этой общей для всех фоновой терапии, части больных были назначены, сверх того, современные антидепрессанты миансерин (MIANSERIN) или сертралин (SERTRALINE), а контрольная группа получала таблетки плацебо. Больных регулярно наблюдали раз в неделю на протяжении ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ. В результате бесспорное улучшение наступило в контрольной группе (без лекарств!) у 47 %, в группе, получавшей миансерин, — у 54 %, а в группе, получавшей сертралин, — у 61 %. Для авторов этой статьи главный вывод заключался в том, что «если депрессию лечат врачи общей практики, то комбинация простых психотерапевтических мероприятий и современных антидепрессантов дает результаты, сопоставимые с результатами лечения врачами-психиатрами». Однако это исследование позволяет сделать и более поучительные выводы.