Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Предвижу скептическую улыбку молодого врача, воспитанного в традициях новой, доказательной медицины. — «Всё это только общие рассуждения, а мы руководствуемся теперь исключительно фактами!». Действительно, даже само выражение «душевное состояние больного» расплывчато и не поддается четкому определению. Что уж тогда говорить о попытках объективно исследовать его? То ли дело измерять показатели гемодинамики и дыхания, титр антител, количество Т-лимфоцитов, кислотно-щелочное равновесие, простагландины и прочие сведения, которые, вроде бы, так четко и полно характеризуют сопротивляемость организма!

И всё же есть врачи, которые в последнее время пытаются выяснить этот вопрос в рамках доказательной медицины. Подробнее это рассмотрено в главе «Пессимизм как фактор риска». Эти исследования, как и следовало ожидать, подтверждают интуитивное убеждение, что душевное состояние больного человека оказывает большое воздействие, как на течение болезни, так и на её исход. Кстати, даже в такой далекой от медицины области, как военное дело, все знают, что исход сражения зависит не только от вооружения солдат, но и от боевого духа войска.

Итак, усилия врача поднять дух своего пациента вовсе не являются милостыней, подаваемой из жалости и сострадания. Это совершенно реальная и очень нужная часть врачевания. Оптимистический настрой выгоден всегда, даже в самой, казалось бы, отчаянной ситуации. И наоборот, если врач, гордясь своей правдивостью и своей приверженностью к прогрессу в медицине, говорит больному, что сделать уже ничего нельзя, и что конец близок, то он не только обнаруживает свою жестокость и бездушие. Он, вдобавок, демонстрирует свое психологическое и профессиональное невежество: оказывается, он не знает, что надежда является могучим лечебным средством!

Однако наши попытки приободрить больного, вдохнуть в него волю к жизни и к выздоровлению окажутся бесплодными, если мы будем просто отрицать серьёзность положения. Вернемся к больной, описанной в начале. Авторитетное заявление: «Инсульт Вам не грозит», конечно, снимет тревогу, но ненадолго. Ночью, когда рядом никого нет, чувство беззащитности и тревожное воображение снова вызовут из небытия зловещие призраки. А что если всё-таки меня разобьет паралич, и я буду прикована к постели? Что тогда станет с моей несчастной дочерью и ее бездельником-сыном? И кто поможет мне самой?

А ведь есть защитник, который не покидает нас, даже когда мы совсем одиноки. Он всегда готов придти на помощь в трудную минуту. — Это наш здравый смысл. И вот здесь роль врача велика и незаменима. Благодаря своим знаниям и опыту он может снабдить разум больного такими аргументами, до которых тот сам не в состоянии додуматься. Теперь больной сможет всякий раз противопоставлять своим страхам разумные аргументы, которые убедительны для него самого, и которым он, поэтому, верит. Это и есть рациональная психотерапия Дюбуа, которую он с таким энтузиазмом и истинно галльским красноречием пропагандировал в своей замечательной книге “Les psychonevroses et leur traitement moral” par Paul-Charles Dubois. Masson ed., Paris 1904. (есть русский перевод, изданный в 1912 году, «Психоневрозы и их психическое лечение»). Мысли этого автора оказали на меня сильнейшее воздействие и во многом определили мою философию врачевания.

Чтобы по-настоящему приободрить и обнадежить больного, надо показать ему, что врач не просто слепо верит в успех своего лечения, но что для этого у него, врача, есть серьезные и разумные основания. Поделиться с больным этими аргументами — значит сделать своим союзником разум больного. Такая психологическая поддержка останется с больным и после того, как он выйдет из кабинета врача.

Предвижу возражение: «Уж если вы придаете такое большое значение страхам больной и вообще всяким психологическим тонкостям, то направьте ее к специалисту психологу! Он разбирается в этом гораздо лучше. А у врача хватает забот и без этого!». Согласен, что в случае массовой катастрофы все, даже жертвы осознают, что имела место психологическая травма и понимают необходимость чисто психологической помощи. Но если нашей больной посоветовать обратиться к психологу, она справедливо возразит: «Какой вздор, у меня давление прыгает, и был микроинсульт!». Впрочем, даже если она послушает вас и придет к психологу, тот тоже окажется в недоумении. Конечно, он сразу увидит психологические проблемы, но его будут смущать чисто медицинские аспекты: быть может, эта больная нуждается не столько в его беседах, сколько в медикаментозном лечении? Только сам врач сможет решить, насколько здесь нужна лекарственная терапия, скажем, по поводу лабильной гипертонии, и насколько — душевная поддержка. Правда, для этого врач должен увидеть в своем пациенте не манекен, содержащий какой-то неисправный орган, который надо отремонтировать, а живого человека целиком, со всеми его проблемами, как соматическими, так и душевными.

В старину говаривали не «лечить», а «пользовать». Это удивительно меткое слово. Оно означает, что врач («лекарь») должен приносить больному ПОЛЬЗУ. А для этого врач должен всякий раз решать, что для его подопечного наиболее полезно. Тогда он поймет, что иногда отказ от лечения полезнее, чем самое усердное (или, как теперь говорят «агрессивное») лечение. Он также поймет, что нередко простой здравый искренний совет намного полезнее, чем пригоршня таблеток.

Закончу эту главу очень давним воспоминанием. Ко мне обратился за советом больной — симпатичный старичок с живыми черными глазами, подвижный, эмоциональный и словоохотливый. Ему как-то удалось пробиться на приём к очень известному московскому профессору-терапевту. После осмотра тот сказал: «У Вас ГРУД-НА-Я ЖА-БА! ВЫ МО-ЖЕ-ТЕ У-МЕ-РЕТЬ В ЛЮ-БУ-Ю МИ-НУ-ТУ!». Больной был в молодости драматическим актером, и воспроизвел слова профессора очень выразительно грозным, чеканным и чуть гнусавым голосом. Глаза его расширились от ужаса. Отчаяние и страх на его лице были такими искренними и наивными, что я невольно улыбнулся. Конечно, прегрешение профессора против самых элементарных правил психотерапии совершенно очевидно даже для начинающего врача. Однако этот случай побуждает задуматься над тем, что и как следует сообщать больному о его болезни.

Утверждение, что при ишемической болезни сердца иногда случается внезапная и мгновенная смерть, совершенно справедливо. Если врач полагает, что он обязан предоставить больному абсолютно все сведения о его состоянии, то информацию также и о таком исходе следует считать вполне допустимой. Больше того: предупреждение такого рода может послужить в дальнейшем защитой для врача в случае жалобы со стороны родственников. Но ведь «умереть в любую минуту» может каждый из нас — от дорожной катастрофы, пожара, землетрясения, террористического акта и других причин, над которыми мы не властны. Если я предупреждаю путника, что впереди лед слишком тонкий, и что он рискует провалиться, то, последовав моему совету и выбрав другой путь, он спасет свою жизнь. Напротив, даже самое лучшее лечение ишемической болезни сердца и самое усердное выполнение всех врачебных предписаний не могут полностью гарантировать от внезапной смерти, хотя такой исход является на самом деле исключительно редким. Стало быть, пользы больному от такой информации нет никакой, а вот психологический вред очевиден. Не пугать больного, а обнадеживать и воодушевлять его, укреплять волю к жизни и веру в выздоровление, пробуждать в нём оптимизм и энергию — вот чем должны быть пронизаны все наши слова и действия при общении с больным человеком…