Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Или, например, при расспросе оказывается, что загрудинное сжатие возникает только при значительном физическом усилии (бег или быстрая ходьба). В таком случае я обязательно порадую больного, сказав, что это свидетельствует об умеренном, начальном сужении венечных артерий сердца и, стало быть, о более благоприятном прогнозе.

Беседа в таком стиле помогает больному увидеть свет в конце туннеля, освобождает его от чувства безысходности. Он начинает верить, что доктор назначает ему лечение не просто, чтобы сделать хоть что-нибудь, а потому, что он убежден в успехе своих мер. Но для того, чтобы уметь представить больному его ситуацию в благоприятном свете, чтобы всякий раз находить положительные аргументы, доктор должен и у себя самого постоянно культивировать оптимистическое мировоззрение.

Для этого доктору надо приучать себя всегда видеть проблему каждого своего больного в благоприятном свете. Чтобы это стало закоренелой привычкой, он должен постоянно поддерживать в себе оптимистическое настроение. У защитника в судебном процессе одна из важнейших задач заключается в поиске всевозможных смягчающих обстоятельств. То же самое должен делать и врач. Разница в том, что защитник предъявляет эти смягчающие обстоятельства судье, чтобы уменьшить наказание, а врач предъявляет их самому больному, чтобы ободрить его и тем самым помочь справиться с болезнью.

Очень полезно запоминать из собственной практики всевозможные трудные случаи с благоприятным исходом. Например, диагностирован хронический гломерулонефрит, и больной уже наслышан о мрачном прогнозе этого заболевания. В ответ на его опасения я рассказываю о своем знакомом, который заболел нефритом в возрасте 20 лет; всю жизнь у него в моче находили белок и эритроциты, но только сейчас, когда ему 76 лет, появились первые признаки почечной недостаточности. При этом он всегда вел исключительно активный образ жизни и не чуждался обычных удовольствий.

Когда я читаю в учебнике главу, скажем, о рассеянном склерозе, то я стараюсь запомнить не только сущность болезни и ее диагностические признаки, но и такие обнадеживающие детали, как например, что иногда ремиссия может длиться более 10 лет, или что спустя 25 лет после того, как болезнь была впервые обнаружена, треть больных всё еще сохраняет работоспособность, а две трети всё еще остаются на ногах и не прикованы к постели.

Проблему мрачного прогноза следует рассмотреть подробно. Допустим, учебник сообщает, что при данном заболевании средняя продолжительность жизни составляет всего восемь месяцев с момента установления диагноза. Казалось бы, это просто значит, что кто-то проживет чуть меньше, скажем, семь месяцев, а кто-то — чуть больше, скажем, девять месяцев. В любом случае, разница ничтожна; такая убийственная статистика делает тщетными все наши терапевтические усилия.

Но ведь на эти цифры можно посмотреть совсем по-другому. Эта средняя величина делит всех больных на две большие группы. В одну половину войдут те, кто проживет даже меньше этой средней продолжительности, а именно от нуля до восьми месяцев. Но ведь вторая-то половина, согласно той же статистике, проживет дольше. И вот здесь начинается самое интересное — сколько же времени могут прожить больные в этой второй половине? — Очевидно, кто-то проживет лишь чуть-чуть дольше, скажем, девять месяцев, кто-то — десять месяцев, кто-то — целый год, кто-то, быть может, два года, ну а какой-то счастливчик даже десять лет! Главное, что ведь ни одна из этих цифр ничуть не противоречит самым строгим правилам математической статистики! Этот разброс вполне естественен, он объясняется индивидуальными особенностями каждого больного. Мы не знаем, почему в одном случае болезнь побеждает быстро, в другом борьба продолжается необычно долго, а иногда больной и вовсе выздоравливает, вопреки нашему первоначальному безнадежному прогнозу. Но совершенно очевидно что этот разброс зависит, в первую очередь, от сопротивления, которое оказывает болезни пациент.

Стало быть, какие-то шансы на выигрыш у нашего реального , а не среднестатистического больного всё-таки есть. Как же не попытаться увеличить их? А ведь это вполне возможно. С одной стороны, для этого потребуются максимально активные действия врача. Это ясно каждому. С другой стороны, необходима мобилизация всех сил больного.

Только что приведенное рассуждение представляет собой краткий пересказ замечательной статьи выдающегося биолога Стефена Гоулда (Stephen Jay Gould) “The Median Isn’t the Message”, что может быть переведено, как «Медиана вовсе не является приговором». У автора этой статьи в возрасте 40 лет была обнаружена злокачественная мезотелиома брюшины, которая в то время имела очень дурной прогноз (в среднем , восемь месяцев). Голду хватило мудрости сделать из этой цифры не пессимистический вывод («я тоже умру через восемь месяцев»), а оптимистический: «у меня есть шансы прожить не восемь месяцев, а гораздо дольше, и надо ими воспользоваться». Он мужественно боролся и прожил еще ДВАДЦАТЬ плодотворных лет, превысив медиану выживаемости от мезотелиомы в тридцать раз!).

Не имея непосредственного отношения к клинической медицине, Гоулд, тем не менее, был убежден, что способность сопротивляться болезням зависит, среди прочего, от душевного состояние человека. Это утверждение следует рассмотреть особо. Современная наука снабдила врача такими средствами для борьбы с болезнями, о которых наши предшественники не смели даже мечтать. Инсулин, антибиотики, кортикостероидные гормоны, цитостатики, психотропные препараты — этому победному списку нет конца! А головокружительные успехи хирургии? А совершенно новая отрасль медицины — реаниматология, которая ежедневно демонстрирует, что смерть, оказывается, иногда обратима! Молодые врачи чувствуют себя вооруженными с головы до ног и снисходительно смотрят на своих бедных предшественников, которые вынуждены были полагаться не столько на свои жалкие снадобья, сколько на «целительную силу природы». Это туманное понятие пора сдать в архив. Мы обойдемся без таких помощников. Больной может не беспокоиться и просто наблюдать, как мы один на один лихо расправляемся с его болезнью!

Наши журналы переполнены статьями о всё новых лекарствах и операциях, которые непрерывно увеличивают могущество медицины. Тщательность исследований и безупречная достоверность выводов вызывают гордость и энтузиазм. На этом фоне разговоры о важности душевного состояния больного кажутся старомодными, тем более, что объективно исследовать это расплывчатое понятие почти невозможно.

И только навидавшись всякого на своем веку, начинаешь понимать грустную шутку старинных врачей: «Pulsus bonus et urina bona, sed aeger morit» (И пульс хороший, и моча хорошая, но больной умирает). А бывает и наоборот: несмотря на то, что все признаки неблагоприятны, больной почему-то поправляется! Вот тогда-то и приходит понимание, что исход болезни зависит не только от наших знаний и усердия, но и от мужества больного, от его воли к жизни. Больной — это не пассивный наблюдатель битвы между врачом и болезнью. Он сам вносит немалый вклад в исход сражения, и наша задача — сделать его своим союзником и всемерно вооружить его. Именно такие совместные усилия врача и больного могут оказаться той соломинкой, которая склонит чашу весов в пользу жизни.