Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Все эти важнейшие сведения можно сообщить больному буквально за две-три минуты. Задача упрощается еще и потому, что при первых встречах можно ограничиться просвещением исключительно по части диеты. Ведь всегда надо сначала попытаться отрегулировать диабет только с помощью диеты, без таблеток. Отныне больной сможет осмысленно управлять своим питанием.

Таблетки приходится добавлять только в том случае, если диетическое лечение оказывается недостаточным. Но тогда совершенно необходимы новые объяснения. Первым долгом я с особенной настойчивостью подчеркиваю, что таблетки только помогают лечить диабет. «Если вы решите, что при таблетках диета уже не нужна, это будет очень опасной ошибкой. Самое главное — это именно диета. Таблетки — вроде галстука при костюме: можно ходить в костюме без галстука, но не наоборот».

Как известно, современные противодиабетические таблетки делятся на две большие группы с совершенно разным механизмом действия. К одной относятся производные бигуанидов (буформин, адебит, метформин, глюкофаж и т. п.); они снижают повышенный уровень сахара в крови за счет лучшего его усвоения, но никогда не приводят к гипогликемии. Во вторую группу входят производные сульфонилмочевины (глибенкламид, глибетик, даонил, букарбан и т. п.). Лекарства этой второй группы усиливают секрецию эндогенного инсулина и потому, в отличие от первой, могут вызвать опасную гипогликемию. Это различие настолько важно, что больной должен знать о нем. Поэтому, если я назначаю таблетки из второй группы, то обязательно объясняю больному, что такое гипогликемия, её симптомы и меры борьбы с ней. Кроме того, я особенно подчеркиваю, что если больной по какой-либо причине вынужден пропустить прием пищи, он ни в коем случае не должен принимать эту противодиабетическую таблетку. Наконец, больной должен понимать, что если он принимает гипогликемизирующее средство, то частые анализы крови просто необходимы, чтобы можно было подобрать нужную дозу лекарства. Такое объяснение также занимает всего несколько минут.

Разумеется, эти краткие вступительные беседы не могут исчерпать всего того, что должен знать больной сахарным диабетом. Наверняка при последующих встречах возникнут какие-то недоуменные вопросы. Тогда врач сможет дать дополнительные пояснения и советы.

Необходимость подобного просвещения становится уж совсем очевидной, если обстоятельства вынуждают нас дать в руки больного такое сильное и небезопасное оружие, как инсулин. В этом случае врач просто обязан не только обучить больного технике инъекций, но и поделиться с ним своими знаниями об этом лекарстве, чтобы больной действительно стал «понимать свой маневр». Важно не только просветить его по части гипогликемии. Он должен понимать, какова цель утренней инъекции инсулина и какова цель вечерней инъекции, как поступать, если предстоит большая физическая нагрузка, или в случае банального пищевого отравления, когда больной из-за рвоты и тошноты не может принимать пищу и т. д.

Вот еще более частая болезнь — бронхиальная астма. При ней больному обычно прописывают сразу несколько лекарств, каждое из которых имеет свое особое назначение. Если больной этого не понимает, то в момент удушья он в панике начинает хвататься за все лекарства подряд и нередко доводит себя до лекарственной интоксикации. Вот почему также и здесь всего несколько здравых советов окажут больному неоценимую услугу.

В настоящее время обязательными спутниками почти каждого больного бронхиальной астмой являются карманные ингаляторы. Часть из них содержит вещества, снимающие спазм бронхиальной мускулатуры и потому быстро облегчающие одышку. Это орсипреналин (алупент, астмапент), сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил), фенотерол (беротек) и т. п. Другие содержат кортикостероидные гормоны; их назначение совершенно другое — подавить аллергическое воспаление в бронхах и тем предупредить возникновение приступов астмы. Всё это изложено в любом лекарственном справочнике и известно каждому доктору, выписывающему такой рецепт. Но ведь и пациенту надо знать, что эти маленькие и так похожие друг на друга ингаляторы различаются не только по названию и по цвету, но имеют совершенно разное назначение.

Я показываю больному гормональный ингалятор и говорю: «Если во время приступа Вы сделаете подряд десять или даже двадцать вдохов из этого ингалятора, одышка ничуть не уменьшится. Но это не значит, что он бесполезен. Мы его даем совсем для другой цели. Он не снимает спазм, но зато подавляет воспаление в бронхах. Через несколько дней воспаление стихнет, и вот тогда приступы астмы станут реже. Этим ингалятором надо пользоваться регулярно, независимо от того, есть у Вас сейчас приступ одышки или нет. Если же приступ возник, надо взять совсем другой ингалятор (показываю его больному)».

Назначая карманный ингалятор, я не только объясняю, как им пользоваться, но и обязательно сам демонстрирую способ употребления. При последующих встречах я иногда делаю проверку и прошу больного показать, как он пользуется своим ингалятором. Очень часто оказывается, что мои старания были тщетны, и он всё делает неправильно: либо сдавливает ингалятор несколько раз подряд во время дыхательной паузы, т. е. просто опрыскивает слизистую нёба и языка, либо сдавливает его не при вдохе, а при выдохе и т. п. Кстати, одно обширное зарубежное исследование (4078 больных с астмой) обнаружило, что 71 % неправильно пользовались карманным ингалятором (Eur. Respir. J. 2002; 19(2),246–251). Но не стоит огорчаться и считать пациента бестолковым. Это просто хорошее подтверждение общеизвестного факта, что больные обычно не в состоянии сразу запомнить всё и часто забывают инструкции врача, даже при наличии наилучших намерений с обеих сторон. В одном исследовании (Fam Med. 2011; 43(4):254-9) оказалось, что только две трети больных могли вспомнить сразу же после окончания встречи с лечащим врачом в поликлинике, какие новые назначения были только что сделаны, что за лекарство было назначено, или как его надо принимать! В другом исследовании (Arch Intern Med. 1997; 157(9):1026-30) — уже в условиях клинической больницы — оказалось, что сразу после беседы с врачом при выписке после лечения по поводу инфаркта миокарда или пневмонии только 58 % больных поняли , как им надо продолжать лечение дома. В то же время врачи, которые проводили эти прощальные беседы, были убеждены, что 95 % больных поняли, что им было рекомендовано.

Мы сами, готовясь в годы учебы к экзаменам, усердно повторяем уже усвоенный, казалось бы, материал. А ведь это мы делаем в период расцвета, когда память особенно цепка и свежа. Почему же мы полагаем, что нашему пожилому подопечному вполне достаточно одного краткого объяснения, и что в дальнейшем мы уже не обязаны тратить свое драгоценное время на эти мелочи? Наоборот, обязательно следует время от времени повторять и напоминать больному свои объяснения и рекомендации.