Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Надеюсь, этих наугад выбранных конкретных примеров достаточно, чтобы начинающий доктор почувствовал, как это важно — просто и понятно объяснить больному, что с ним и что ему надо делать. Это не только избавит нашего подопечного от неоправданных, а то и совершенно нелепых страхов и опасений. Когда больной понимает суть своей болезни, и почему его лечат именно так, а не иначе, он становится преданным, разумным и активным помощником врача. А ведь нерегулярный прием лекарств и, вообще, непослушание или непонимание больного (non-compliance) является одной из наиболее частых причин неудачного лечения.

Кроме того, подробное объяснение, как надо принимать лекарства, лучше всего убеждает больного, что доктор действительно заботлив и хочет ему помочь. Это не только вызывает чувство благодарности, но и порождает доверие и привязанность к такому врачу. Вряд ли надо объяснять, как важны эти факторы для успешного лечения.

Эта фраза известного американского врача Э. Купа (C. Everett Koop, 1916–2013) может поначалу вызвать улыбку — так она напоминает афоризмы Козьмы Пруткова, который с неподражаемым апломбом сочинял банальности, вроде «Никто не обнимет необъятное» или «Если на клетке слона прочтёшь надпись «буйвол», не верь глазам своим» и прочие. Однако на смену добродушному удивлению вскоре приходят серьезные и печальные размышления. Увы, нередко врач искренно полагает, что его задача состоит лишь в том, чтобы установить правильный диагноз и выписать надлежащий рецепт. Остальное — это уже забота пациента: если он хочет выздороветь, пусть аккуратно принимает лекарства, а если он не старается, тем хуже для него, но это уже не моя проблема… Эта нравственная позиция известна давно; её хорошо выразил еще библейский Каин: «Разве я сторож брату моему?» (Бытие, 4, 9).

В наше время такому взгляду способствует вторжение в медицину рыночной психологии. Стало модным считать, что врач всего-навсего продает пациенту свои профессиональные знания — точно так же, как это делает продавец любого другого товара. Но ведь настоящему продавцу и вправду нет никакого дела, как распорядится покупатель своей покупкой, скажем, будет он носить обновку или повесит её в шкаф.

Есть еще одна причина, по которой врач редко задумывается, принимает ли пациент предписанные ему лекарства. Обучение будущих медиков происходит, главным образом, в крупных клинических больницах. Здесь большую часть лекарств вводят больным в виде инъекций и внутривенных вливаний; кроме того, лекарства приносит медсестра в точно назначенное время, и больному не надо самому покупать их и помнить, когда их принимать. Так что будущему доктору невдомек, что есть, оказывается, еще и такая важная медицинская проблема, как послушание больного.

Впрочем, на самом-то деле, эта проблема существует даже в больничных условиях. Вот забавный, но поучительный случай. Во второй половине прошлого века был в Москве известный доктор Наум Александрович Долгоплоск. Он был прекрасным диагностом и любил формулировать свои диагнозы очень подробно, включая все сопутствующие заболевания, даже малозначительные. По каждому пункту такого развернутого заключения он назначал соответствующие лекарства, так что больному приходилось принимать по двадцать и более таблеток в день. Как-то одна больная сказала мне с гордостью, что ранее она лежала в отделении САМОГО ДОКТОРА ДОЛГОПЛОСКА ! Я спросил её с улыбкой: «И много таблеток Вам давали?» — «Ой, не говорите, целые пригоршни! Но я, конечно, половину выбрасывала в форточку!». Так что же помогло этой женщине — те лекарства, которые она всё-таки принимала, или то, что она благоразумно выкидывала часть из них, или же, наконец, просто её вера в замечательного доктора? Наверняка, при выписке она искренне и горячо поблагодарила Наума Александровича, а тот еще больше утвердился в правильности своего метода лечения. Как часто после выписки больного из больницы в его прикроватной тумбочке находят пригоршни неиспользованных таблеток!

Лишь оказавшись в океане амбулаторной практики, молодой доктор вплотную сталкивается с больными, которые не заключены в госпитальные палаты, и потому вольны поступать, как им хочется. Вот тогда-то он начинает постигать значение этой проблемы. Ведь успех лечения в громадной мере зависит от того, исправно ли пациент принимает свои лекарства и, вообще, насколько старательно и точно выполняет он рекомендации врача. На Западе эту проблему изучают уже очень давно; есть даже специальный термин compliance . Его основное значение в английском языке — «податливость», «уступчивость»; но в применении к медицине этим словом обозначают послушание пациента, старательное и аккуратное выполнение им всех советов доктора. К сожалению, в русскоязычной медицинской литературе для этого используют неуклюжее слово-гибрид комплаентность , или «приверженность к лечению».

Специальные исследования показывают, что размеры этой проблемы громадны. Так, по оценке Всемирной Организации Здравоохранения, только половина всех больных с хроническими болезнями действительно принимают лекарства и выполняют медицинские предписания именно так, как назначил доктор; особенно низка комплаентность при бронхиальной астме, сахарном диабете и артериальной гипертензии. По другим данным, от одной трети до половины всех больных в США не выполняют рекомендации врачей; естественно, это увеличивает число осложнений и госпитализаций, что оборачивается для здравоохранения США дополнительным расходом 100–290 миллиардов долларов в год (N Engl J Med 2013; 369:694–695).

Вот почему, если лечение не дает ожидаемых результатов, то вместо того, чтобы сразу менять его, следует, прежде всего, выяснить, принимал ли больной лекарства так, как положено. Делать это надо деликатно и с умом. Ведь непослушание больного легко может вызвать у врача одну из двух реакций: либо возмущение («я стараюсь изо всех сил, а ему наплевать!»), либо отказ от дальнейшей заботы о больном («не хочет, ну и не надо, ему же будет хуже!»). Конечно же, больной догадывается об этом, и потому он может сказать неправду. Надо всячески стараться не дать этим недостойным чувствам овладеть собою. Дело в том, что недоверие к врачу (а оно действительно обидно!) очень редко является причиной некомплаентности . Гораздо чаще она возникает по причинам вполне простительным, а то и совершенно неожиданным. Поэтому при выяснении некомплаентности гораздо выгоднее не придирчивая строгость, а мягкость, снисходительность и терпимость. Такой подход не только способствует выяснению истины, поскольку он облегчает больному искреннее признание. Он, к тому же, помогает доктору завоевать доверие и признательность пациента, ибо тот видит, что доктор не только выписал рецепт, но и в самом деле хочет помочь ему. А это, в свою очередь, увеличивает шансы на хорошее сотрудничество в дальнейшем.