Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Первый план занимает слабость, или быстрая утомляемость; но это не столько мышечная слабость, сколько просто нежелание обременять себя физической активностью. Кстати, эта «лень» (удачная характеристика, принадлежащая самому больному!) проходит на даче, где он всё-таки, пусть и в уменьшенной степени, занимается её благоустройством. Еще одну характерную деталь дает его собственная фраза из более позднего письма: «Шнурки на обуви никогда не развязываю, лень завязывать». Ясно, что уж такая-то минимальная активность подавно не является физической нагрузкой! Таким образом, эта жалоба говорит не о том, что больной не может выполнять физическую работу из-за какой-то болезни сердца, гормональных нарушений или нарушенной иннервации скелетных мышц, а о том, что ему просто не хочется «вставать с дивана». Иными словами, это явление тоже психологической природы.

Возникает предположение о стертой, или замаскированной депрессии. Основания для такого предположения, вроде бы, есть. Это и резкое прекращение активной и многогранной деятельности после выхода на пенсию, и обнаружение рака предстательной железы, и последовавшее затем облучение. Мало того. Лечение антиандрогенами продолжается до сих пор, а это по-прежнему постоянно напоминает больному, что угроза рецидива рака остается. Кроме того, такое лечение часто приводит к снижению либидо и к импотенции, что, наверное, особенно болезненно для такого «жизнелюба и женолюба», как он сам себя называет.

Имея медицинское образование, больной сам уже подумывал о депрессии, но утверждает, что «эмоциональной депрессии и каких-либо страхов не испытываю вообще». Он даже обратился по этому поводу к высококвалифицированному психиатру. Тот назначил лечение антидепрессантами, но больной отказался принимать их из-за опасения побочных действий. Поэтому, хотя возможность депрессии следует выяснить, но делать это придется очень осторожно: сам больной в такое объяснение не верит, и мои вопросы в этом отношении наверняка встретит в штыки, а его ответы могут быть не столь чистосердечны.

Впрочем, я полагаю, что даже если какие-то элементы депрессии в этой ситуации имеются, вряд ли здесь помогут антидепрессанты. Эти лекарства предназначены, в первую очередь, для лечения депрессии, как особого психиатрического заболевания. Такая депрессия отличается от известных каждому нормальных колебаний эмоционального фона тем, что подавленное настроение оказывается вне всякой связи с наличием и со значительностью каких-то горестных обстоятельств в жизни больного; часто такая депрессия выглядит как бы беспричинной. Именно поэтому её называют эндогенной. Согласно современным представлениям, эндогенная депрессия связана с особыми биохимическими нарушениями обмена серотонина, норадреналина и дофамина в ткани головного мозга. Антидепрессанты как раз и нормализуют содержание этих вещества в нервных синапсах. Если же подавленное настроение вызвано просто печальными жизненными обстоятельствами, то такая реакция является совершенно нормальной, и, уж если оказывать помощь, то она должна быть скорее моральной, психологической, а не фармакологической.

Поэтому надо будет спросить, когда впервые появилась эта «лень» — до обнаружения рака предстательной железы, или после: если она появилась до, то предположение об эндогенной, беспричинной депрессии станет более вероятным. Однако выяснять это следует осторожно и деликатно: больные не любят, когда доктор старается обвинить во всём «нервы». Им кажется, что, тем самым, их болезнь объявляют незначительной и даже намекают, что они сами виноваты в ней… По этой же причине я сознательно не буду проявлять повышенный интерес к деталям сексуальной жизни в последнее время. Во-первых, это может вызвать внутренний протест больного слишком бестактным любопытством и очевидным намерением свести всё к банальной депрессии. Во-вторых, я убежден, что и вообще, роль сексуального фактора в патогенезе невротических нарушений далеко не столь значительна, как утверждают Фрейд и его последователи, тем более, в столь пожилом возрасте. Вместе с тем, надо будет с самого начала попытаться уменьшить страхи больного и показать ему, что его болезнь, в сущности, не так уж и опасна.

Мой ответ на первое письмо.

«Наверное, Вы и сами догадываетесь, что многие элементы Вашей клинической картины (не говорю — все) имеют функциональный, или психологический характер. В частности, приступы довольно длительных болей в области сердца, которые не снимаются нитратами, но проходят от валокордина и при отвлечении внимания, а также при засыпании — всё это недвусмысленно свидетельствует против коронарной болезни. Кстати, как я понял, приступы эти бывают уже давно, но они не привели к ухудшению сердечного статуса, то есть, болезнь не прогрессирует, так сказать, «один — ноль» в Вашу пользу… Приступы мерцания предсердий также могут возникать не только вследствие плохого кровоснабжения сердечной мышцы из-за коронарной болезни, как обычно думают, но нередко от каких-то непонятных нам неврогенных влияний. Конечно, лучше было бы не разглагольствовать, что это функциональное, а просто избавить Вас от этих неприятных ощущений, но, во всяком случае, я могу заверить, что сами по себе эти приступы не опасны и не являются предвестниками тяжелых осложнений. Например, некоторые женщины тяжело и реально страдают в предменструальные дни, но опыт их научил, что это проходит без последствий, и они мирятся с этим неизбежным злом… Всё же стоит проверить состояние коронарных просветов объективным способом. Теперь это возможно и без обременительной катетеризации и ангиографии, просто с помощью специальной компьютерной томографии или даже с помощью доступной всюду пробы с физической нагрузкой.

Что касается Вашей слабости и утомляемости, то скажите, когда, примерно, это началось, и есть ли какая-нибудь четкая динамика (постепенно становится всё хуже, или же это плато)? Вполне возможно, что и здесь есть, хотя бы частично, психологический элемент: на даче Вы устаете меньше. Быть может, некоторую роль играет и недостаток тестостерона, но для суждения об этом надо знать об уровне либидо и прочих деталях сексуальной жизни, главное, изменилась ли она существенно именно после начала лечения бикалутамидом. Впрочем, в нашем с Вами возрасте наступает и нормальное увядание, так что суждение будет затруднительным».

Письмо второе.

«…Проблему Вы затронули более широкую чем врачевание. Я прекрасно понимаю, что эмоциональная сфера сегодня есть некая нематериальная субстанция, которую сегодня приходится описывать категориями философскими, заполняя вакуум материального незнания. Отсюда вытекает чистая эмпирика, которую сегодня может материализовать только искусство врача. Но ведь за любыми психоневрологическими реакциями стоит ретикулярная формация, многочисленные ядра гипоталамуса и других образований, доставшихся нам от животной жизни. Результаты объективных клинических исследований практически не трактуемы. В качестве примера привожу мои ЭЭГ и КТ головного мозга: диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по типу дезорганизации. Дисфункция диэнцефально-стволовых структур. Признаки дисциркулярной энцефалопатии. Атеросклероз внутренних сонных артерий. Ну и что? Опытный психоневролог вполне мог бы дать не менее конкретную, а может быть, даже более глубокую характеристику. Во всяком случае, я прекрасно понимал и без этого, а только анализируя свое состояние, где зарыта собака. Но я не клиницист и компетентно лечить не умею, хотя почти 10 лет занимался изучением влияния длительного действия токсикантов на гипоталамус и подкорковые структуры. У меня просто кора и подкорка существуют сами по себе и мне для стабилизации вегетативной сферы приходится порой прибегать к физической или мозговой активности (надо было это делать в более ранние годы). Поскольку у меня не стенозирующий склероз, то я отказался от статинов и бетаблокаторов, тем более, что сосуды головного мозга пока что существенно не влияют на мой интеллект».