Назим Шихвердиев - Долг сердца [Кардиохирург о цене ошибок] [litres]

Например, требуется удалить небольшое мягкотканное образование на предплечье округлой формы диаметром 3–4 см. Как правильно сделать разрез? Я задавал этот вопрос многим хирургам, в том числе и с большим стажем работы. Как правило, ответ был неверный. Большинство говорили, что разрез должен быть продольным, в то время как согласно рекомендациям пластических хирургов чем ближе направление разреза к линии, перпендикулярной длинной оси конечности, тем тоньше и незаметнее будет послеоперационный рубец.

То же самое, только в большей степени, относится и к разрезам на шее, например для введения дыхательной трубки в трахею. До сих пор можно встретить хирургов, ничтоже сумняшеся рассекающих кожу на шее продольно из года в год. При этом они видят, какие грубые остаются рубцы, и все равно продолжают делать именно так. Я всем приходящим к нам молодым хирургам рекомендую найти и прочитать книгу Яноша Золтана «Cicatrix optima» («Оптимальное заживление»), изданную на русском языке в Будапеште в 1977 году. Там все подробно описано, и даже есть схемы, где расчерчены по контурам всего тела оптимальные с точки зрения косметики линии направлений разрезов.

Очень наглядный, хотя и «детский», пример подобной ситуации я имел возможность наблюдать совсем недавно. По просьбе своих знакомых я отправил одного молодого курсанта на операцию по поводу варикозного расширения вен яичка в клинику урологии. Там всего-то требуется сделать разрез кожи длиной 2 см и перевязать варикозно-расширенную вену. Потом, естественно, наложить пару швов на кожу. Эту операцию доверили делать молодому ординатору. Ассистировал ему начальник отделения. Пациент был выписан на службу, но после снятия швов через неделю оказалось, что края ранки разошлись, по поводу чего знакомые позвонили мне снова. Это не трагедия. Швы мои ординаторы наложили заново, и все зажило. Дело в другом. У молодого парня швы на ране длиной 2 см через 7 дней могли разойтись только в одном случае: если были плохо сопоставлены ее края. Все. Никаких других причин. А это, извините, хирургический ляп, небрежность. Или отсутствие навыков, можно назвать как угодно. Обучающимся ординаторам дают мало самостоятельности. Но если тебе доверили операцию, а ты позволяешь себе такую небрежность, вряд ли тебе доверят ее в следующий раз.

Иногда же цена ошибки становится ценой жизни. Существует старый литературный прием. Для того чтобы ярче высветить то или иное положение, надо представить его в гипертрофированной, иногда до гротескности или даже до абсурда, форме. Мелкие ошибки, как правило, не воспринимаются серьезно. Вернее, не мелкие, а ошибки с незначительными негативными последствиями. Поэтому я старался приводить в качестве примеров в первую очередь ошибки, создавшие реальные проблемы или приведшие к смерти пациента. Тем более что по роду деятельности нам всем приходилось работать с пациентами, в отношении которых вопрос нередко стоял не о качестве будущей жизни, а о самой ее возможности.

Врачебная деятельность имеет ту специфику, что требования, предъявляемые к докторам, всегда завышены, а в хирургии – особенно. Еще Вересаев в «Записках врача» описывал случай, когда земский доктор позволил себе выпить на праздник, а в это время в соседней деревне кому-то потребовалась неотложная медицинская помощь, которую некому было оказать. В итоге врач был лишен своего места. И Вересаев тогда еще поднял вопрос, почему всем можно выпить на праздник, а доктору нельзя?

Если вдуматься, то в большинстве случаев причиной смерти становится чья-то ошибка, хотя, как сказал когда-то мне в поддержку профессор-анестезиолог Юрий Николаевич Шанин, «рецепта на бессмертие еще никто не выписал». Умереть можно и естественной смертью просто потому, что жизнь кончилась. Но все же врачебные ошибки способствуют более быстрому ее приходу.

Вопрос о врачебных ошибках очень деликатен. Есть вещи, к которым не хочется возвращаться и о которых не хочется говорить или лишний раз вспоминать. Тем более, если говорить совсем откровенно, в глубине души понимая и признавая свою вину. Пусть и непреднамеренную, пусть и совершенно непредсказуемую изначально, неожиданную в первую очередь для себя, но все же вину.

Мне несколько раз предлагали поработать «экспертом». Но для меня это неприемлемо. Экспертом выступать иногда приходится, но не для зарабатывания денег, а для установления истины. И могу сказать по собственному опыту, что в перечне из нескольких десятков обычно присылаемых эксперту вопросов, на которые он должен ответить, большая часть тенденциозна и явно надуманна.

Одной из наиболее частых причин возникновения врачебных ошибок является неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата», а также недоучет временного фактора.

Резервы у человеческого организма огромны, но не бесконечны. Как правило, они позволяют десятикратно усиливать функцию или поддерживать жизнеспособность организма на минимальном уровне при десятикратном снижении функции органа или системы. Так, в покое функционирует не более 10 % капилляров в кожно-мышечном секторе. Сохранение 10 % ткани печени позволяет человеку выживать, хотя и не обеспечивает хорошего качества жизни. Коэффициент резерва для легких также 1: 10. И так далее.

Важно помнить, что резервы включаются постепенно. Остро возникшая ситуация переживается значительно хуже, чем развивавшаяся в течение длительного времени, именно потому, что во втором случае организм успевает подготовиться и включить резервы. И еще один непреложный факт, подтверждающий, что живой организм – это не механическое устройство. Когда-то на занятиях по военно-полевой хирургии нам четко объяснили, что при острой кровопотере можно потерять много крови, восполнить кровопотерю и спасти пациента. Но после определенного предела достижение положительного результата практически невозможно.

Приведу наглядный пример. В организме взрослого здорового человека примерно 5 литров крови. Потеря двух из них переносима в принципе, особенно при своевременном восполнении. Но утрата 4 литров крови одновременно несовместима с жизнью, даже если врачи вольют пациенту, потерявшему такое количество крови, не 4, а 10 литров донорской крови и кровезамещающих препаратов. Просто при продолжающемся кровотечении наступает спазм сосудов и емкость сосудистого русла резко снижается для того, чтобы эта емкость находилась в количественном соответствии с циркулирующей в ней кровью. Но после утраты определенного количества (тех же 4 литров) наступает разрегулирование системы. Тонус сосудов падает, емкость сосудистого русла резко возрастает, и обеспечить подачу крови органам и системам с нужным давлением невозможно. Поэтому вливание даже 10 литров растворов не позволит обеспечить поддержание необходимого уровня кровяного давления, а значит, и жизни. Такие точки невозврата есть всегда и для всех органов и систем. Поэтому главная задача врачей, в первую очередь реаниматологов, не допустить перехода за критический уровень, чтобы не получить необратимых изменений.