Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

На протяжении почти всей истории человечества писатели, поэты и философы находили параллели между жизнью и смертью, между рождением и умиранием. Сопоставление жизни и смерти не просто источник поэтических образов — оно имеет под собой вполне реальную основу. Если люди прошлого рожали своих детей в пещерах, там же они и умирали. С тех пор как мы начали строить дома, нам кажется естественным, что они предназначены не только для того, чтобы изо дня в день обеспечивать нам крышу над головой; они также служат местом, где мы можем начать и закончить жизнь. До начала XX века все роды были домашними. В Древней Греции семья, где родился мальчик, вешала на входную дверь оливковый венок; о рождении девочки сообщал клок шерсти.

Подобно рождению, смерть на протяжении многих столетий тоже происходила именно в людских домах. Это было так, если только она не была внезапной или насильственной. Последний вздох в собственной постели, столь распространенный в литературе мотив, был в древние времена типичным уходом из жизни. В книге «Западные воззрения на смерть» (Western Attitudes toward Death) Филипп Арьес писал, что сцена на смертном одре «организовывалась самим умирающим, который руководил ею и знал надлежащую последовательность действий», а также, что это была «публичная церемония… на которой должны были присутствовать родители, друзья и соседи» [97] Ariès P. Western Attitudes toward Death: From the Middle Ages to the Present . Johns Hopkins University Press; 1975. . Несмотря на то что подобные пышные изображения смерти по-прежнему широко распространены в современной литературе и поп-культуре, в большинстве случаев это не более чем вымысел. Умереть в собственной постели — это редкая привилегия, исключение из правил современной смерти.

Даже в первой четверти XX столетия люди чаще всего умирали у себя дома. В 1912 году в Бостоне, где больниц было и остается намного больше, чем почти в любой другой части США, около двух третей жителей умирали в родных стенах [98] Boston Mortality Statistics. Boston Med Surg J . 1912; CLXVI (2): 66. . Подобная закономерность прослеживается и в других странах: в том же 1912 году около 56 % австралийцев скончались дома [99] Hunt RW, Bond MJ, Groth RK, King PM. Place of death in South Australia. Patterns from 1910 to 1987. Med J Aust . 1991; 155 (8): 549-53. . Однако по мере того, как медицинские технологии совершенствовались, а пациенты становились старше и тяжелее, этот процесс перемещался в больницы. К 1950-м большинство людей уже умирали в больничных палатах, и вероятность того, что это произойдет именно там, увеличивалась с возрастом больного [100] Katz BP, Zdeb MS, Therriault GD. Where people die. Public Health Rep . 1979; 94 (6): 522-27. . К середине 1970-х ситуация изменилась окончательно: теперь в больницах умирали два пациента из трех [101] Brock DB, Foley DJ. Demography and epidemiology of dying in the U. S. with emphasis on deaths of older persons. Hosp J . 1998; 13 (1–2): 49–60. . Одно исследование, в рамках которого анализировалось место смерти больных раком в округе Кайахога (штат Огайо) в период с 1957 до 1974 года, показало, что доля пациентов, умиравших дома, за это время снизилась еще больше — с 30 % в 1957–1959 годах до 15 % в 1972–1974 годах [102] Flynn A, Stewart DE. Where do cancer patients die? A review of cancer deaths in Cuyahoga County, Ohio, 1957–1974. J Community Health . 1979; 5 (2): 126-30. .

В наши дни люди не просто чаще умирают в больницах — они проводят там куда больше времени до момента смерти [103] Cartwright A. Changes in life and care in the year before death 1969–1987. J Public Health Med . 1991; 13 (2): 81–87. . В 1969 году около 1 % американцев госпитализировались на последнем году жизни; к 1987 году эта цифра достигла 50 %. В настоящее время максимум один из пяти пациентов может уйти из жизни в своей постели, в то время как не так давно это было возможно для всех пяти. Подобная тенденция прослеживается и в том, как проходят роды: еще в 1930 году около 80 % женщин рожали дома, к 1990-му же их число сократилось до 1 % [104] Zander L, Chamberlain G. ABC of labour care: place of birth. BMJ . 1999; 318 (7185): 721-23. .

Такая, так сказать, госпитализация смерти стала объектом ожесточенной критики. В своей книге «Медицинская Немезида: экспроприация здоровья» (Medical Nemesis: The Expropriation of Health) богослов и философ Иван Иллич писал: «Общество, действующее посредством системы здравоохранения, решает, когда и после каких мучений и унижений он (человек) должен умереть» [105] Illich I. Medical Nemesis: The Expropriation of Health . Pantheon Books; 1976. . В письме, опубликованном в одном из номеров The British Medical Journal за 1972 год, некий врач приводит фразу родственника умирающего пациента: «Мы хотим, чтобы он умер в покое, а не в больнице» [106] Distress of dying. BMJ . 1972; 3 (5820): 231. .

Хотя первыми выхватывать умирающих из их домов принялись больницы, в последнее время быстрее всего растет доля пациентов, умирающих в домах престарелых. По результатам вышеупомянутого исследования в округе Кайахога, число смертей в подобных учреждениях увеличилось почти втрое, с 7 % до 20 %, в то время как статистика смертности в больницах осталась неизменной. По оценкам ученых, к 2020 году 40 % американцев будут умирать в одиночестве в домах престарелых [107] Brock and Foley, Demography. . Отношение к этим учреждениям и их непосредственным предшественникам в виде гериатрических отделений больниц также нельзя назвать благосклонным. В 1960 году один врач описывал их как «внушающие страх при взгляде со стороны» и продолжал: «Длинные палаты с их ровными рядами близко поставленных коек странным образом напоминают о тихих холмиках соседнего кладбища» [108] Where do people die? J Coll Gen Pract . 1960; 3 (4): 393-94. .

Госпитализация смерти — это не исключительно американское явление; оно также характерно для большинства других стран с развитой экономикой. В этом отношении США являют собой даже не самый худший пример, чего не скажешь о других показателях чрезмерной медикализации. Всемирная организация здравоохранения и ООН признали сокращение числа людей, умирающих дома, важной проблемой. Исследование, в котором сравнивались места смерти жителей 45 стран, показало, что на первом месте находится Япония, где 78 % пациентов расставались с жизнью в больницах, в то время как Китай оказался на предпоследнем месте: там таких людей было всего 19 %, а остальные умирали дома [109] Broad JB, Gott M, Kim H, Boyd M, Chen H, Connolly MJ. Where do people die? An international comparison of the percentage of deaths occurring in hospital and residential aged care settings in 45 populations, using published and available statistics. Int J Public Health . 2013; 58 (2): 257-67. . Норвегия показала самую высокую долю смертей в домах престарелых (44 %). Как и в США, с увеличением возраста пациента он со все большей вероятностью умирал в доме престарелых. В целом выяснилось, что ровно две трети людей во всем мире умирают в различных учреждениях, причем для людей старше 65 лет эта доля достигает четырех пациентов из пяти.

В США тоже каждый пятый житель умирает дома, однако в сравнении, например, с британскими данными мы видим некоторые интересные различия. Чем старше пациенты в Лондоне (что соответствует тенденции во всей Англии), тем с большей вероятностью они умирают в больнице, в отличие от ситуации в Нью-Йорке, где пожилые пациенты умирают в основном в домах престарелых, особенно те, что старше 80 лет [110] Decker SL, Higginson IJ. A tale of two cities: factors affecting place of cancer death in London and New York. Eur J Public Health . 2007; 17 (3): 285-90. . Согласно существующим прогнозам, к 2030 году лишь один из десяти британцев будет умирать у себя дома [111] Gomes B, Higginson IJ. Where people die (1974–2030): past trends, future projections and implications for care. Palliat Med . 2008; 22 (1): 33–41. .