Хайдер Варрайч - Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

От чего именно зависит, умрет ли кто-то дома, в доме престарелых или в больнице? Ответ состоит в том, что это результат сложного взаимодействия многих факторов, в число которых входят особенности самого пациента, его непосредственного окружения, экономических условий его жизни и системы здравоохранения на той территории, где он проживает, а также болезни, которая стремительно подталкивает его к смерти. Хотя сами пациенты предпочитают умирать дома, вопрос в том, достаточно ли их желания, чтобы сдвинуть хотя бы одну из тектонических плит, сталкивающихся друг с другом по мере приближения человека к своей кончине.

Несмотря на то что горячие дебаты об институционализации смерти не стихают, пациенты и их желания оказались исключены из этого обсуждения, что вообще типично для всей медицины в целом. Опросы пациентов, проводимые как в США, так и в других странах, убедительно демонстрируют, что в подавляющем большинстве случаев пациенты хотят, чтобы местом их смерти был именно дом [112] Higginson IJ, Sen-Gupta GJ. Place of care in advanced cancer: a qualitative systematic literature review of patient preferences. J Palliat Med . 2000; 3 (3): 287–300. . Метаанализ, который объединил результаты восемнадцати разных работ, показал, что все опросы, за исключением одного, подтверждают желание большей части пациентов умереть в своей постели. Эти данные единодушны независимо от того, проводился ли опрос среди широкой публики или среди больных раком на последней стадии. Единственное исследование, по результатам которого родной дом не стал самым желанным местом ухода из жизни, проводилось в Британии, где больше пациентов, судя по всему, предпочитают умереть в действующем при больнице хосписе.

Многие отмечают один интересный феномен: с возрастом, по мере приближения к смерти, желание человека умереть дома, по всей видимости, слабеет. Несмотря на то что большинство все же предпочитают родные стены, растущая нужда в уходе заставляет пациентов задуматься, где бы они хотели встретить свой конец. Но по мере того как у некоторых из них ослабевает энтузиазм относительно домашнего ухода, они скорее выбирают пребывание в хосписе, а не в больнице. В исследованиях, где пациентам предлагалось спрогнозировать, захотят ли они в будущем умереть в больнице, не более трети опрошенных считали, что дело будет обстоять именно так.

Таким образом, похоже, что большинство из нас все же хотят закончить свои дни дома. Это желание, однако, входит в противоречие с реальностью, в которой совсем немногие имеют такую возможность . Даже если это все-таки происходит, люди умирают дома после недавней выписки из больницы. Исследование, проведенное в штате Нью-Гэмпшир, показало, что среди тех пациентов, которые умерли дома, треть была выписана из больницы за семь или менее дней до смерти [113] Solloway M, LaFrance S, Bakitas M, Gerken M. A chart review of seven hundred eighty-two deaths in hospitals, nursing homes, and hospice/home care. J Palliat Med . 2005; 8 (4): 789-96. .

В основе стремительного роста институционализации смерти лежат различные факторы, лишь некоторые из которых связаны с медициной, здоровьем и самой болезнью. Подобно всему, что относится к теме смерти, движущими силами такого развития событий являются в равной степени экономические, социальные, демографические, экологические, психологические и географические тенденции.

На то, где пациент встретит свою смерть, могут влиять природа его заболевания и тяжесть его состояния [114] Gruneir A, Mor V, Weitzen S, Truchil R, Teno J, Roy J. Where people die: a multilevel approach to understanding influences on site of death in America. Med Care Res Rev . 2007; 64 (4): 351-78. . Примечательно, что больные раком чаще умирают дома, чем пациенты с заболеваниями сердца или дыхательных путей. Одно исследование показало, что у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или инсультом вероятность окончить свою жизнь в больнице вдвое выше, чем у пациентов с раком [115] Weitzen S, Teno JM, Fennell M, Mor V. Factors associated with site of death: a national study of where people die. Med Care . 2003; 41 (2): 323-35. . Это отражает тот факт, что в случае онкологического заболевания врачи способны более точно оценить степень тяжести состояния больного и дать соответствующий прогноз, особенно если речь идет о распространенных видах опухолей вроде рака легких, молочной железы или простаты, течение которых в некоторой степени предсказуемо. Рак, который находится на начальной стадии и еще не распространился на прилегающие ткани, а также не дал метастазы в отдаленные части тела, излечим в гораздо большей степени, чем тот, что зашел дальше. Кроме того, сами пациенты отлично знают слово «рак» и, скорее всего, отнесутся к этому заболеванию более серьезно, чем к любому другому. Больные с раком в терминальной стадии с большей вероятностью попадают в поле зрения служб паллиативной помощи, которые часто обеспечивают возможность уйти из жизни дома. Тем не менее за пределами США онкологические больные чаще умирают в больницах.

Если углубиться в детали, окажется, что «жидкие» виды рака, такие как лейкемия и лимфома, которые поражают клетки крови, менее предсказуемы, и, кроме того, у таких больных даже на терминальной стадии могут оставаться возможные варианты лечения, так что они умирают скорее в больницах, чем дома [116] Gomes B, Higginson IJ. Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: systematic review. BMJ . 2006; 332 (7540): 515-21. . Пациенты, болезнь которых имеет более тяжелое и длительное течение, чаще умирают дома. Однако это не относится к больным с особыми нуждами — к тем, кому требуется круглосуточное наблюдение или специальное оборудование вроде аппарата искусственной вентиляции легких. Такие люди вынуждены оставаться в больницах, где они и умирают [117] Bell CL, Somogyi-Zalud E, Masaki KH. Factors associated with congruence between preferred and actual place of death. J Pain Symptom Manage . 2010; 39 (3): 591–604. . Пациенты с болезнью Альцгеймера, которые в течение долгого периода времени, предшествующего смерти, страдают от деменции и спутанности сознания, скорее уйдут из жизни в доме престарелых, нежели дома или в больнице.

Не совсем ясной остается в этом вопросе роль возраста, однако наиболее тщательно организованные исследования показывают, что типичные пациенты старше 85 лет, как правило, умирают в домах престарелых. Женщины, которые к тому же обычно живут дольше, а потому в момент смерти оказываются старше мужчин, тоже, вероятнее всего, окажутся в этот момент в доме престарелых. Это способствует укреплению стереотипа, что подобные учреждения переполнены старушками.

Семья играет, пожалуй, самую важную роль в том, чтобы дать человеку возможность умереть дома. На протяжении XX века [118] Fischer CS, Hout M. Century of Difference: How America Changed in the Last One Hundred Years . Russell Sage Foundation; 2008. по семье было нанесено несколько ударов [119] Silverstein M, Bengtson VL. Intergenerational solidarity and the structure of adult child — parent relationships in American families. Am J Sociology . 1997; 103 (2): 429-60. , причем один из самых ощутимых был связан с географической разбросанностью [120] Bianchi S, McGarry K, Seltzer J. Geographic Dispersion and the Well-Being of the Elderly . Michigan Retirement Research Center, University of Michigan; 2010. . В начале столетия около 60 % американских вдов жили со своими взрослыми детьми. Сегодня две трети из них живут в одиночестве. Как несложно догадаться (и статистика это подтверждает), надежная поддержка окружающих не только обеспечивает более комфортные условия ухода из жизни, но и дает возможность сделать это дома. Другим важным фактором является соответствующее желание не только самого пациента, но и ухаживающих за ним людей. Как явно, так и исподволь, представления родственников о том, где в данном случае уместна смерть пациента, влияют на конечный пункт его жизненного пути. В самом деле, когда ученые ретроспективно опрашивали людей, осуществлявших уход за больными, где, по их мнению, покойный хотел встретить смерть, те гораздо реже самих пациентов называли дом. Усталость и выгорание, безусловно, играют огромную роль в таком отношении, так что желание, чтобы близкий человек умер в своей постели, слабеет с приближением его смерти.