Алексей Решетун - Вскрытие покажет: Записки увлеченного судмедэксперта [3-е изд., расш. и доп.]

Исследования, которые проводятся в наших лабораториях — спектральной, биохимической, биологической, молекулярно-генетической и других, — позволяют эксперту максимально объективно отвечать на поставленные перед ним вопросы. В этих лабораториях работает много прекрасных людей, профессионалов, с которыми эксперты-танатологи находятся в постоянном контакте.

«Errare humanum est» — «Человеку свойственно ошибаться». Врачи тоже люди, со всеми своими пороками, слабостями и достоинствами.

Ятрогения — понятие, обозначающее состояния, которые приводят к ухудшению здоровья пациента или к его смерти и которые прямо или косвенно связаны с действиями или бездействием медицинского персонала.

Главный принцип любого врача — «не навреди». Нельзя человеку, который обратился за помощью, делать еще больнее, создавать еще больше проблем. Принцип «не навреди» очень широк, он касается и сознательного причинения вреда здоровью (что, к счастью, встречается крайне редко), и каких-то действий по незнанию или халатности, влекущих ухудшение состояния пациента, и раскрутки больного на деньги, и многого другого. Белый халат, как и военная и другая форма, подразумевает серьезную профессиональную ответственность того, кто его надел.

В статье 71 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорится о том, что любой человек, завершивший освоение основной образовательной программы высшего медицинского образования, при получении диплома в торжественной обстановке дает клятву врача. В ее тексте среди прочих пунктов есть следующие:

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

— честно исполнять свой врачебный долг;

— посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

— быть всегда готовым оказать медицинскую помощь;

— внимательно и заботливо относиться к пациенту;

— действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

— проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии…»

Однако врачи, как я уже говорил, тоже люди, со всеми своими пороками и слабостями, и часто воспринимают клятву как какую-то формальность. Но вся наша социальная жизнь определяется такими формальностями — от правил дорожного движения до закона об охране здоровья граждан и уголовного кодекса. Человечество существует потому, что соблюдает правила, писаные и неписаные. За нарушение одних полагается ответственность уголовная, за другие — лишь общественное порицание и осуждение.

В наше время, когда все решают деньги и юристы, понятие «справедливость» стало почти условным. В некоторых ситуациях привлечь к ответственности врача или медицинскую организацию очень сложно, а часто невозможно. Но всегда ли они виноваты? Попробуем разобраться.

Меня нередко спрашивают, есть ли корпоративная солидарность во врачебной среде? Несомненно, как и в любой другой профессии, врачи часто готовы поддерживать друг друга, и в этом нет ничего плохого. Другое дело, когда профессиональная солидарность превращается в заметание следов — вот это, конечно, недопустимо.

Врачебная деятельность, как и любая другая, контролируется на различных уровнях. Комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ) — один из этих уровней. На этой серьезной коллегии проводится разбор конкретных случаев наступления смерти в стационарах. В Москве такие заседания проходят в здании правительства города под председательством заместителя мэра по вопросам социального развития, на них присутствуют руководители почти всех медицинских учреждений. Разбираются случаи расхождения диагнозов третьей, самой серьезной, категории, а само расхождение может быть по разным причинам, например, обнаружение на вскрытии другой болезни (гиподиагностика), отсутствие на вскрытии выставленного в больнице диагноза (гипердиагностика), неправильная локализация патологического процесса, случаи поздней (несвоевременной) диагностики и т. д.

Расхождение устанавливают путем сличения заключительного клинического и патологоанатомического (или судебно-медицинского) диагнозов.

Существует три так называемые категории расхождения диагнозов.

Первая категория — когда правильный диагноз было невозможно установить по объективным причинам и диагностическая ошибка никак не повлияла на исход болезни или травмы. Например, поступает человек в больницу в очень тяжелом состоянии, в коме, и умирает через несколько минут. Заключительный клинический диагноз, который смогли выставить на основании каких-то исследований, звучит как «закрытая черепно-мозговая травма», а при аутопсии трупа оказывается, что человек умер от инсульта, а черепно-мозговой травмы не было и в помине. Налицо два разных состояния, однако ввиду трудности диагностики (больной в коме) и краткости пребывания больного в больнице (несколько минут) поставить правильный диагноз было объективно невозможно.

Вторая категория — когда выставить правильный диагноз в больнице было возможно, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания или травмы. Часть случаев расхождения диагнозов по второй категории является следствием объективных трудностей диагностики.

Третья категория расхождения (самая серьезная и неприятная для больницы и конкретного врача) — для установления правильного диагноза в лечебном учреждении имелось все необходимое, включая специалистов и оборудование, но диагноз установлен был неправильный, а диагностическая ошибка повлекла за собой неверную врачебную тактику, то есть недостаточное или неверное лечение, что сыграло решающую роль в летальном исходе заболевания. Это и есть случаи ятрогении, когда, говоря простым языком, врач «залечил» пациента. Увы, такое бывает.

Приведу пример.

Однажды в стационар поступил молодой человек, которого нашли на улице. Был выставлен диагноз «закрытая черепно-мозговая травма», и, хотя состояние пострадавшего было тяжелым до такой степени, что требовало парэнтерального питания — введения в организм питательных смесей в обход желудочно-кишечного тракта, прослеживалась положительная динамика. Парэнтеральное питание попадает в организм через одну из центральных вен, чаще всего — подключичную. Для этого в вену вводят катетер и через него вливают специальные смеси. В абсолютном большинстве случаев катетеризация вены не влечет за собой отрицательных последствий. Но иногда они случаются. Спустя некоторое время состояние молодого человека стало ухудшаться, и, несмотря на проводимую терапию, он умер. При исследовании трупа в морге врач обратил внимание на то, что подключичный катетер на трупе отсутствовал, имелись лишь записи в истории болезни и точечная рана в подключичной области. Удалив грудину, эксперт заметил, что перикард очень напряжен, а при более тщательном осмотре нашлось и повреждение на его стенке размерами около 0,1×0,1 см. В полости перикарда имелось большое количество молочно-белесоватой жидкости, которая сдавила сердце, что и вызвало его остановку. Анализ показал, что это жидкость для парэнтерального питания. После этого все встало на свои места: во время катетеризации подключичной вены была повреждена пристеночная плевра и перикард, и питательная жидкость вместо кровяного русла накачивалась в полость сердечной сорочки. Непонятно, почему врач, который проводил катетеризацию, не почувствовал, что катетер ушел куда-то далеко. Катетер для внутривенного вливания мягкий, однако повреждения возможны. Известны случаи, когда катетером травмировали стенку подключичной вены, что вызывало кровотечение, приводящее к смерти.