Антон Родионов - Сердце. Как не дать ему остановиться раньше времени

Странным образом в России акушеры-гинекологи безумно трепетно относятся к повышению давления при беременности и готовы госпитализировать даже пациенток с высоким нормальным АД (130/85 мм рт. ст.), считая, что это уже увеличивает риск осложнений. На самом деле в большинстве случаев, если давление не превышает 150–160/90–100 мм рт. ст. – это не повод для паники.

Снижение давления при беременности имеет свои особенности, главная среди них – это категорический запрет на применение препаратов, относящихся к классам ингибиторов АПФ ( эналаприл, периндоприл и т. д.) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов ( лозартан, валсартан и т. д.). Остальные препараты применять можно, но только по решению врача.

Здравствуйте, мне 26 лет. У меня повышение давления при беременности в 36 недель. Обычное мое давление 120/80. При посещении врача в женской консультации поднимается до 125/85 (130/90) мм рт. ст. Врач настаивает на госпитализации, предупреждая о гестозе. Я писала письменный отказ, так как дома давление в норме (измеряю 4–5 раз на дню). Считаете ли вы критичным такое повышение АД – что можно попить в домашних условиях (без госпитализации)? Знаю, что в больницах при повышении АД выписывают допегит.

ОТВЕТ: Вы молодец, правильно отказываетесь. Риск осложнений гипертонии при беременности начинается с уровня АД ≥160/110 мм рт. ст. Давление 130/90 не считается опасным и не увеличивает риск неблагоприятных исходов беременности. В России врачи очень часто перестраховываются и пугаются даже слегка повышенного давления. В одном вы правы: препарат выбора при гипертонии беременных – допегит (метилдопа), но это совершенно не ваш случай.

Как понять, что я лечу гипертонию неправильно?

• Есть несколько признаков, которые позволяют заподозрить, что лечение проводится, скажем так, «не совсем стандартно». Разумеется, нет правил без исключения, и иногда врач идет на нарушение базовых правил «не от большой глупости, а от большого ума», принимая во внимание отдельные особенности пациента. Тем не менее, если вы увидели в своем лечении нижеперечисленные особенности, что называется, «обсудите лечение со специалистом».

• Лечение одним действующим веществом. Монотерапию используют только в дебюте заболевания или у очень пожилых пациентов. В остальных случаях мы стараемся назначать несколько препаратов, которые, впрочем можно назначить в виде одной таблетки (это называют «фиксированная комбинация»).

• Начало лечения с бета-блокаторов. Устаревший, но очень распространенный подход, основанный на желании прежде уредить пульс во что бы то ни стало. Вспомним, что бета-блокаторы не так хорошо влияют на прогноз, как хотелось бы.

• Сочетание ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Это почти 100 %-ная ошибка. Нельзя одновременно принимать – прилы и – сартаны. Это приводит к ухудшению функции почек.

• Применение препаратов резерва в ситуации, когда не исчерпаны возможности назначения основных препаратов.Прежде всего это касается моксонидина, который, увы, используют направо и налево.

• Использование недостаточных доз препаратов. Подбор дозировок – дело очень творческое, здесь самоконтроль довольно сложен. Однако на деле применение недостаточных доз – частая причина неэффективности терапии.

Однажды меня пригласили на съемку одного медицинского ток-шоу. По сценарию программы мы должны найти женщину, которая страдает гипертонией, измерить у нее в студии давление, сделать какие-то выводы и дать рекомендации. В перерыве мы нашли такую женщину и договорились, что в определенный момент она поднимет руку и выйдет на сцену. Когда подошло время, я ее пригласил, измерил давление, которое у нее на тот момент было 210/120 мм рт. ст. Все тут же переполошились, стали спрашивать, что делать, я ответил, что вот прямо сейчас ничего делать не надо. Съемка закончится, мы спокойно обсудим, чем она лечится, и скорректируем терапию. А она в тот момент абсолютно нормально себя чувствовала. Эта ситуация – иллюстрация к тому, что люди, которые не получают лечение или получают неадекватную терапию, достаточно часто ходят с высоким давлением и никак его не чувствуют. Если они случайно его измеряют и получают очень высокие цифры, то это не называется гипертоническим кризом. Это просто тяжелая нелеченная гипертония.

Совершенно неразумно в этом случае, как это часто бывает, давать препараты короткого действия и резко снижать давление. Если ты ходишь много лет или месяцев с высоким давлением и вдруг тебе резко его снизили, то вероятность осложнений, в том числе и инсульта, гораздо больше, чем если бы ты вообще ничего не делал. Просто высокие цифры у пациента – это не гипертонический криз.

А откуда вообще берутся гипертонические кризы? Прежде чем ответить, еще две зарисовки из жизни.

Минувшим летом я подружился с доктором, которая работает на большом круизном теплоходе «Михаил Булгаков», который целое лето ходит с туристами по Волге. И она рассказывала, что для нее счастье, когда идет целый рейс пожилых иностранцев, например немцев. Потому что у всех иностранных пенсионеров подобранное лечение, которое они принимают изо дня в день. У них нет никаких кризов. Но когда едут наши туристы среднего и пожилого возраста, то они каждый день бегают мерить давление. Они постоянно требуют себе препараты короткого действия, впадают в панику, устраивают скандалы. И доктор в этом рейсе все время сбивается с ног, потому что ежедневно надо кого-то срочно лечить…

В Швейцарии начинают клиническое исследование нового метода лечения гипертонии. Докладчик рассказывает, что для этого исследования, в частности, не подходят пациенты, которые были госпитализированы по поводу гипертонического криза более одного раза за год. Мы удивились – в России нет таких гипертоников, которые раз-два в год не полежали бы в больнице. Почему так? На что нам ответили: если пациент часто попадает в больницу с гипертоническим кризом, это значит, что он не придерживается рекомендованной вами схемы лечения. Следовательно, такой пациент в клиническом исследовании не нужен, потому что рекомендации он соблюдать не будет и здесь.

Это две иллюстрации к тому, что самая частая причина гипертонических кризов – это или несоблюдение терапии, предписанной врачом, или вообще отсутствие какой-либо разумной схемы лечения. Пациент, у которого есть грамотный лечащий врач, у которого есть хорошая подобранная терапия, практически не знает, что такое кризы. В России, по моим наблюдениям, именно по этим причинам кризы бывают у 80 % пациентов. Мы можем хорошо и эффективно помогать всем гипертоникам, но только в том случае, когда пациент следует нашим рекомендациям. Кто-то из великих сказал: «Самый сильный препарат не будет работать, если пациент его не принимает».