Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

У отца пациентки не было ни одного признака болезни ФХЛ. У ее матери более 10 лет отмечались проблемы со зрением, и наш офтальмолог обнаружил у нее многочисленные ангиомы сетчатки. В ходе МРТ головного мозга у нее также было выявлено несколько небольших бессимптомных гемангиобластом. В течение нескольких лет мать пациентки жаловалась на плохо контролируемое высокое артериальное давление. Причиной этому были обнаруженные на КТ опухоли обоих надпочечников – феохромоцитомы. Анализы крови и мочи подтвердили, что у женщины был чрезвычайно высокий уровень катехоламинов, что и обуславливало частое повышение артериального давления. У трех из четырех сестер пациентки также развилась болезнь ФХЛ. У всех трех были выявлены классические рентгенологические признаки опухоли из островковых клеток поджелудочной железы. У двух девушек эти новообразования оказались единственным проявлением болезни, и только у третьей, помимо этого, были обнаружены ангиомы сетчатки. У нее, как и у ее сестры, уже получавшей лучевую терапию, опухоль была неоперабельна, она располагалась в головке поджелудочной железы и дала многочисленные мелкие метастазы в печень. Ни у одной из девушек не развился почечно-клеточный рак (одно из проявлений ФХЛ), хотя у двух из них были обнаружены простые почечные кисты. И только у матери возникли феохромоцитомы.

Я продолжил сбор семейного анамнеза. Мне пришло в голову спросить о здоровье и других родственников. Мама моей пациентки рассказала, что ее мать полностью ослепла в 31 год, а в возрасте 52 лет умерла от инсульта. Я спросил, выполняли ли ей при жизни какие-то обследования. Ответ был отрицательный. Тем не менее поводилось вскрытие, результаты которого я незамедлительно запросил. Среди прочего в протоколе было описано кровоизлияние в опухоль мозга – крупную гемангиобластому, которое и послужило причиной смерти. Слепота, как оказалось, была вызвана кровоизлиянием и отслойкой сетчатки. У матери моей пациентки была родная сестра, но обследование этой женщины, как и ее детей, не дали никаких результатов, которые бы могли свидетельствовать о болезни ФХЛ.

Я выполнил резекцию опухоли поджелудочной железы двум сестрам пациентки с небольшими операбельными новообразованиями. В ходе вмешательства никаких метастазов у них обнаружено не было, и они обе достаточно быстро восстановились. Третья сестра получала ту же химиолучевую терапию, что и моя больная. После специальной медикаментозной подготовки я удалил матери девушек оба надпочечника, сохранив корковый слой левого из них, чтобы женщине не понадобилась пожизненная заместительная терапия. К счастью, операция прошла успешно, ей не пришлось назначать гормоны на всю оставшуюся жизнь, и проблемы с артериальным давлением были решены. Из всех четырех сестер только у одной был ребенок. С помощью генетического анализа у него также была выявлена болезнь ФХЛ. Тем не менее на тот момент у подростка не было обнаружено никаких опухолей, ни в центральной нервной системе, ни в других органах.

В ходе исследования хромосомных нарушений мы выяснили, что у всех сестер наблюдалась делеция значительной части короткого плеча обеих копий хромосомы 3. Напротив, у их матери делеция короткого плеча была лишь в одной из копий хромосомы 3, а в другом гене VHL отмечались точечные мутации.

За что я люблю научно-исследовательские институты, так это за талантливых людей, которые всегда готовы сотрудничать и обеспечивать обратную связь. Когда я упомянул о своих находках одной из коллег, которая является экспертом по короткому плечу хромосомы 3 (я думаю, что длинное плечо оказалось слишком «скучным» для нее), она была крайне заинтригована. До этого ей приходилось встречать не так много нейроэндокринных опухолей у пациентов с болезнью ФХЛ.

Мы начали исследовать образцы тканей у дюжины больных со спонтанными нефункциональными нейроэндокринными раками поджелудочной железы. Невероятно, но у всех обнаружились делеции значительных участков короткого плеча хромосомы 3. В итоге мы открыли новый ген-супрессор нейроэндокринных опухолей в 3р21.1, который мутировал как у пациентов с болезнью ФХЛ и нейроэндокринным раком поджелудочной железы, так и у большинства больных со спонтанными нейроэндокринными раками этого органа. Из-за потери части короткого плеча 3-й хромосомы у троих сестер развилась болезнь ФХЛ и возникли нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Это пример того, как потеря или изменение (мутация) специфических генов в нашей ДНК может увеличить риск рака.

Ранее я упоминал, что нейроэндокринные раки растут медленно, и тем не менее они все еще остаются злокачественными опухолями. Моя первая пациентка благополучно прожила чуть более 5 лет, но затем метастазы в печени начали расти. Мы попробовали замедлить прогрессию заболевания химиотерапией, но через 18 месяцев больная, к сожалению, скончалась от печеночной недостаточности. Вторая сестра, у которой была похожая опухоль, прожила гораздо дольше, около 14 лет, пока ее печень не оказалась критически поражена. У двух сестер с более мелкими новообразованиями в оставшейся ткани поджелудочной железы рецидивов не возникло. В последующем у них не было выявлено ни почечно-клеточного рака, ни феохромоцитомы. У одной из них, с ангиомами сетчатки, были проблемы со зрением, но офтальмолог настойчиво помогал ей поддерживать зрение в течение многих лет. У матери этих девушек в конечном итоге развилась ишемическая болезнь сердца, так как годы повышенного артериального давления не прошли бесследно, что привело к застойной сердечной и почечной недостаточности.

Злокачественные клетки возникают из-за мутаций или других аномалий генов. Тем не менее большинство видов рака развиваются спонтанно и не наследуются. На это могут повлиять экологические факторы, в том числе курение, воздействие определенных химических веществ или радиация. Также к развитию новообразований могут привести некоторые виды инфекций, включая вирус гепатита В или С и вирус папилломы человека. Иногда мутация возникает без видимых причин. Мы живем в век интенсивных исследований, и, возможно, скоро будут обнаружены новые гены, связанные с онкологическими заболеваниями. А пока нам остается внимательно следить за пациентами с отягощенным семейным анамнезом, и вмешиваться, когда это необходимо, чтобы предотвратить развитие опухолей.

Запомните важный урок: рак легче предотвратить, чем лечить.

Услужение: поддержка и помощь; содействие и участие в выполнении чего-либо.