Стивен Кёрли - В моих руках [Захватывающие истории хирурга-онколога и его пациентов, борющихся с раком]

Через 4 недели после операции на печени мы назначили пациентке комбинацию внутривенной низкодозовой химиотерапии и облучения, чтобы уменьшить объем опухоли кишки. Этот подход подразумевал установку специального инфузионного насоса с 5-ФУ, который больная носила с понедельника по пятницу, наряду с ежедневным облучением по будням в течение почти 6 недель подряд. Ее кровотечения из прямой кишки прекратились в середине курса.

Через месяц после химиолучевой терапии пациентка вернулась в клинику, сдала анализы крови и прошла КТ. Ее печень восстановилась почти до нормального объема, анализы крови и онкомаркеры были в норме, а рак прямой кишки в буквальном смысле исчез. Его нельзя было обнаружить. Вы же понимаете, о чем я, верно? Не заставляйте меня объяснять. Ну ладно, он не пальпировался в ходе пальцевого ректального исследования. Шшш!

Несмотря на все вышеперечисленное, вероятность того, что микроскопические скопления раковых клеток все еще оставались в стенке прямой кишки или регионарных лимфатических узлах, была высока. Таким образом, правильным и стандартным вариантом лечения было бы удалить больной часть толстой и прямую кишку и вывести постоянную колостому, то есть выполнить брюшно-промежностную резекцию. У меня состоялась длительная дискуссия с пациенткой и ее мужем. Эта женщина, которая хотела «как можно радикальнее» прооперировать печень, удивила меня. Она решительно сказала: «Я не хочу колостому, не хочу удалять кишку. Чувствую, что мне повезет!»

Я не могу сказать, что интуиция и надежда на везение – это веские причины для отказа от хирургического и междисциплинарного лечения, которое было бы разумным с онкологической точки зрения. Но, несмотря на длительную беседу, пациентка осталась непреклонна. Она согласилась лишь на 6 месяцев дополнительной химиотерапии. После завершения этого курса снимки и анализы крови остались в норме. Я попробовал еще раз обсудить необходимость хирургического вмешательства, но больная все так же была уверена, что рак прямой кишки исчез. При лечении пациентов мы рекомендуем тот или иной вариант на основании достоверных клинических исследований, фактических данных и обзорах авторитетной литературы. Но все мы люди. Пациенты имеют право выбора и не обязаны беспрекословно принимать наши советы. Я официально зарегистрировал отказ больной от операции, и мы договорились, что я буду внимательно следить за ней.

Эта пациентка и ее муж возвращались каждые 3 месяца на обследование, которое включало в себя компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и малого таза, анализы крови и физикальное обследование. Мои коллеги-гастроэнтерологи выполняли ей колоноскопию и эндоскопическое ультразвуковое исследование прямой кишки каждые полгода. Никаких признаков местного рецидива ее рака не было. Но через 18 месяцев после завершения химиотерапии у пациентки немного повысился уровень КЭА и на КТ грудной клетки было обнаружено два метастаза в ее правом легком. Других новообразований выявлено не было. Естественно, больная была в отчаянии, но она согласилась на другой курс внутривенной химиотерапии. Через 3 месяца оба метастаза в легком уменьшились в размерах. После того как один из моих коллег-хирургов удалил эти две опухоли, пациентка прошла еще 3 месяца химиотерапии, и наблюдение за ней возобновилось.

Поначалу все было очень хорошо. В течение следующего года анализы крови, уровни КЭА, физикальное обследование и снимки не показывали никаких признаков рецидива или новых метастазов. К сожалению, через год после завершения химиотерапии в левом легком пациентки были обнаружены две новые опухоли. Печень, лимфатические узлы и пряма кишка оставались в норме. Больная заявила: «Мне просто не повезло с химиотерапией, давайте их оперировать».

Как скажете, миссис. Тот же торакальный хирург удалил новообразования легких. Гистологическое исследование подтвердило метастатическое поражение из прямой кишки. Пациентка уже прошла два полных стандартных курса химиотерапии первого и второго ряда, поэтому отказалась от любых дополнительных лекарств или новых препаратов в рамках клинического испытания. Шесть месяцев спустя я беседовал в коридоре с коллегой-колоректальным хирургом. Пациентка и ее муж шли в смотровой кабинет. Доктор воскликнул: «О, вы и есть та самая пациентка, которая не разрешает нам удалять прямую кишку! Вы действительно испытываете судьбу. Везение не бесконечно». Она холодно посмотрела на него и сказала, как отрезала: «Я просто спасаю свою задницу, спасибо».

Без комментариев. Везение этой пациентки, к счастью, не закончилось. Прошло почти 10 лет после постановки первоначального диагноза, больная перенесла три крупные онкологические операции и год химиотерапии. В итоге брюшно-промежностная резекция ей не потребовалась. Очевидно, химиолучевая терапия полностью уничтожила ее первичную опухоль. Это не беспрецедентный случай. Некоторые клинические исследования показывают полный патоморфологический ответ и уничтожение всего первичного рака с помощью химиолучевой терапии у доли пациентов. Тем не менее мы, хирургические онкологи, не можем предсказать эффективность такого лечения в каждом конкретном случае. Подход к ведению этой пациентки не соответствовал стандартам, но она пересекла десятилетний рубеж, несмотря на метастазы в печени и легких. И ей не пришлось прожить эти 10 лет с колостомой. Мы действительно спасли ее задницу!

Судьба переменчива, а удача капризна и в любой момент может отвернуться. В хирургической онкологии мы не полагаемся на нее и всегда выкладываемся по полной. Тем не менее немного везения никому не помешает. Как говорится, лучше быть усердным, чем удачливым, но оптимально – быть и усердным, и удачливым!

Стойкость: способность переносить и преодолевать боль, страдания.

Наше с братом детство в пустыне Сонора проходило в постоянных играх, спортивных состязаниях и путешествиях по холмистой пустыне Альбукерке на велосипеде. Мчаться на наших детских велосипедах, виляя среди креозотовых кустов и сосен, застревать в иссушенных руслах рек, подниматься вверх по горе Сандия, чтобы слететь вниз на высоких скоростях – эти развлечения обеспечили нам великолепную физическую форму и выносливость, учитывая, что все это происходило на полуторакилометровой высоте. Повзрослев, я не потерял интереса к бегу и велоспорту, даже участвовал в состязаниях по дуатлону, где совмещены оба эти вида спорта.

Тем не менее мне никогда не приходилось участвовать в триатлоне. Причина очень проста: плавание – это не мое. Климат Нью-Мексико пустынный или полупустынный, в зависимости от того, на каком удалении от гор вы находитесь. Единственным водоемом, который я видел в детстве, была огромная куча грязи, известная как Великая Река Рио. Образуясь в Колорадо, она проходит с севера на юг через Нью-Мексико, после чего становится естественной границей между Мексикой и Техасом и впадает в Мексиканский залив. Я помню эту реку достаточно полноводной, особенно весной, после снежной зимы, но чаще всего она представляла собой тоненький ручеек, которого едва хватало на орошение местных ферм.