Кристи Фанк - Грудь. Руководство пользователя [litres]

В момент лечения необходимо продолжать общение с коллегами и начальством, чтобы возвращение на рабочее место было комфортным.

Вы должны быть настроены на излечение. Убедитесь, что у вашего врача есть четыре ключевых хода: 1) МРТ груди; 2) сканирование всего тела (ПЭТ/КТ костей и мозга), чтобы исключить четвертую стадию болезни; 3) анализ на онкомаркеры в крови; 4) профиль опухоли (РЭ, РП, HER2, Ki-67). Если химиотерапию не рекомендовали сразу же, давайте удалять опухоль. Если у вас осталось достаточно железистой ткани, обсудите с врачом возможность повторной лампэктомии и частичного или полного облучения груди (если вы в первый раз проходили один вид радиотерапии, в этот раз можете пройти другой) [859] M. Trombetta et al., “Breast Conservation Surgery and Interstitial Brachytherapy in the Management of Locally Recurrent Carcinoma of the Breast: The Allegheny General Hospital Experience,” Brachytherapy 7, no. 1 (January – March 2008): 29–36; T. E. Alpert et al., “Ipsilateral Breast Tumor Recurrence after Breast Conservation Therapy: Outcomes of Salvage Mastectomy vs. Salvage Breast-Conserving Surgery and Prognostic Factors for Salvage Breast Preservation,” International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 63 (2005): 845–851. . В ином случае, если у вас маленькая грудь или вы решили: «Все, пора делать мастэктомию», значит, делайте мастэктомию. Если вы уже делали мастэктомию, то попросите врача удалить раковую ткань и зашить кожу или использовать ткани из какого-нибудь другого места вашего тела, а также сделать радиотерапию, если вы ее не делали. Мастэктомия или нет, но при любом рецидиве в подмышечных или надключичных лимфатических узлах требуется их удаление и, возможно, таргетированная радиотерапия, если ее не делали до этого, а также системная терапия (химиотерапия и/или эндокринная терапия).

Наследованные и приобретенные генетические мутации, образ жизни, социоэкономические обстоятельства, медицинский уход и факторы окружающей среды – все это по-разному действует на каждый организм, повышая или уменьшая ваш личный риск рецидива рака груди. Ни один фактор по отдельности не определяет вашей судьбы, и мы не понимаем всех хитросплетений в их взаимодействии.

Несмотря на все наши лучшие усилия, примерно у 30 % женщин, у которых диагностирована ранняя стадия рака груди, в конце концов развивается метастатическая болезнь в другом органе – легких, печени, мозге или костях [860] J. O’Shaughnessy, “Extending Survival with Chemotherapy in Metastatic Breast Cancer,” The Oncologist 10, no. 3 (2005): 20–29. . Сейчас в США живут около 155 тысяч женщин с метастатическим раком молочной железы (МРМЖ); у 75 % этих женщин рак был диагностирован на I–III стадиях, а более 11 % из них проживут более 10 лет [861] A. B. Mariotto et al., “Estimation of the Number of Women Living with Metastatic Breast Cancer in the United States,” Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers 26, no. 6 (2017): 809–815. . Пациентки иногда путают метастатический рецидив с новой локализацией рака, например, считают, что их новая проблема – это рак печени. Понять, что такое МРМЖ, можно примерно так: если американка едет в Париж, она не становится француженкой. Она по-прежнему выглядит как американка и говорит по-английски, даже стоя у подножия Эйфелевой башни. Точно так же и рак груди, давший метастазы в печень, выглядит и ведет себя как рак груди, а не как рак печени.

На самом деле некоторые виды опухолей сложнее вылечить, и не все методы лечения действуют на всех пациентов, а иногда сначала действуют, а потом перестают. Риск рецидива есть даже спустя десятилетия после первоначального диагноза; есть ли у нас информация о том, у какого субтипа рака выше вероятность рецидива? Ну да: мы знаем, что опасность рецидива зависит от строения опухоли, геномных профилей и методов лечения. Например, анализ данных о более 110 тысячах женщин, получавших лечение в 1985–2000 годах, показал, что химиотерапия снизила смертность на 38 % в возрасте до 50 лет и на 20 % – в возрасте от 50 до 70 лет; еще на 31 % смертность уменьшалась при приеме тамоксифена. Общее снижение смертности составило 57 и 45 % соответственно (и было бы еще ниже с современными методами лечения) [862] Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, “Effects of Chemotherapy and Hormonal Therapy for Early Breast Cancer on Recurrence and 15-Year Survival: An Overview of the Randomised Trials,” The Lancet 365, no. 9472 (2005): 1687–1617. . Иными словами, лечение повышает выживаемость, и эта защита держится в течение 15 лет наблюдений.

Если не рассматривать лечение, какие есть прогностические факторы рецидива? Более крупные опухоли, больше пораженных (позитивных) лимфоузлов, более высокая градация и наличие эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышают риск [863] F. J. Esteva et al., “Molecular Prognostic Factors for Breast Cancer Metastasis and Survival,” Seminars in Radiation Oncology 12, no. 4 (Philadelphia: W. B. Saunders, 2002). . Что интересно, вероятность рецидива эстроген-позитивного рака меньше в течение четырех лет, но затем начинает расти через 7,7 года; иными словами, пациенткам с эстроген-негативными опухолями хуже сначала (ежегодный риск рецидива в течение трех лет составляет 6,5 % в сравнении с 2 % при ЭП-раке), но после того, как ЭН-рак выйдет за пределы трехлетнего «окна», риск становится таким же, как и при ЭП. Пересечение происходит примерно между седьмым и восьмым годами: тогда риск рецидива эстроген-негативных опухолей становится в два раза меньше, чем у эстроген-позитивных. Точно такая же схема – снижающийся риск «плохого» рака, который пересекается с риском «хорошего» примерно через 7–8 лет, – наблюдается при сопоставлении больших и небольших опухолей, позитивных и негативных лимфатических узлов [864] L. Natarajan et al., “Time-Varying Effects of Prognostic Factors Associated with Disease-Free Survival in Breast Cancer,” American Journal of Epidemiology 169, no. 12 (2009): 1463–1470. , высокой и низкой градации [865] W. F. Anderson, I. Jatoi, and S. S. Devesa, “Distinct Breast Cancer Incidence and Prognostic Patterns in the NCI’s SEER Program: Suggesting a Possible Link between Etiology and Outcome,” Breast Cancer Research and Treatment 90, no. 2 (2005): 127–137. , «хороших» и «плохих» подтипов (люминальный типа A / типа B/HER2/ТНРМЖ) [866] C. Fan et al., “Concordance among Gene-Expression – Based Predictors for Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 355, no. 6 (2006): 560–569. и высокого и низкого геномных профилей (Oncotype DX [867] S. Paik et al., “A Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-treated, Node-Negative Breast Cancer,” New England Journal of Medicine 351, no. 27 (2004): 2817–2826. и «МаммаПринт» [868] C. Desmedt et al., “Strong Time Dependence of the 76-Gene Prognostic Signature for Node-Negative Breast Cancer Patients in the TRANSBIG Multicenter Independent Validation Series,” Clinical Cancer Research 13, no. 11 (June 2007): 3207–3214. ). Иными словами, агрессивные опухоли демонстрируют свою силу в первые пять лет, часто сдерживаются лечением (а если нет, то происходит рецидив), но после этого опаснее становится уже более «благоприятный» рак.

Риск рецидива реален, но лечение повышает выживаемость, а защита при наблюдении держится в течение 15 лет.

Возможно, у вас есть знакомая, которая переболела раком груди лет 20 назад, а потом однажды вы узнали, что он вернулся в печени. Как это происходит? Ключ здесь – в первых годах жизни исходной опухоли. Видите ли, вне зависимости от скорости роста рак начинается с одной-единственной клетки и растет с постоянной скоростью довольно долго (годы, а то и десятилетия), незаметный ни для сканирования, ни на ощупь, а метастазы начинает давать еще до обнаружения. Плюс – и в этом ключ – метастазы (если их не уничтожает иммунная система) растут примерно с такой же скоростью, как и исходная опухоль [869] S. Friberg and S. Mattson, “On the Growth Rates of Human Malignant Tumors: Implications for Medical Decision Making,” Journal of Surgical Oncology 65, no. 4 (1997): 284–297. . Ага. Прямо как заяц и черепаха. Когда метастазы-«зайцы» быстро делятся или у них есть, например, HER2-рецепторы, наши агенты довольно легко их уничтожают; но если терапия терпит неудачу, то «заяц» раскрывает неожиданно зубастую пасть, – и буквально через несколько лет происходит рецидив. Почему? Как и их «родители», эти метастатические клетки часто сопротивляются лечению и быстро делятся. С другой стороны, медлительные, ленивые раки-«черепахи» не распознаются химиотерапией, которая уничтожает только быстро делящиеся клетки; однако эндокринная терапия замедляет их прогресс. Тем не менее, некоторые из этих «черепах» выживают и ищут себе пристанище где-нибудь подальше от груди; вероятность рецидива составляет 9,9 % через 0–5 лет; 5,4 % через 5–10 лет; 2,9 % через 10–15 лет; 2,8 % через 15–20 лет и 1,3 % через 20–25 лет [870] M. Colleoni et al., “Annual Hazard Rates of Recurrence for Breast Cancer during 24 Years of Follow-Up: Results from the International Breast Cancer Study Group Trials I to V,” Journal of Clinical Oncology 34, no. 9 (2016): 927–935. .