Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Сбор анамнеза должен проходить в сотрудничестве между врачом и пациентом. Один доктор, часто высказывающийся на данную тему, использует метафору двух писателей, работающих над одним романом: они передают черновик друг другу до тех пор, пока оба не будут полностью удовлетворены. «Вклад пациента в этот процесс уникален: только он может сообщить частные, личные факты, касающиеся его жизни и болезни». Врач же привносит сюда свои знания и умение описать историю таким образом, чтобы она имела смысл и для него – с ее помощью он будет ставить диагноз, – и для пациента, которому предстоит вписать этот случай в общую канву своей жизни.

Но если процесс сбора анамнеза так важен для постановки диагноза, почему же мы не справляемся с ним? Тому имеется несколько причин.

Во-первых, большинство исследователей, врачей и пациентов согласятся, что важную роль здесь играют временные рамки. Прием у врача длится в среднем 22 минуты. Хотя может показаться, что врачи тратят на пациента все меньше времени, в действительности за прошлые 20 лет этот показатель увеличился. В 1989 году средняя продолжительность приема составляла шестнадцать минут. Но, несмотря на это дополнительное время, и врачи, и пациенты нередко утверждают, что прием все равно был слишком коротким.

Из-за этого врачам приходится фокусироваться на конкретных вопросах, чтобы получить информацию, которая, по их мнению, поможет им быстро поставить диагноз. Однако совершенно ясно, что попытки сэкономить время на сборе анамнеза приводят к недопониманию между доктором и пациентом и к упущению важной информации. Как и многие «короткие» пути, экономия времени нередко приводит к тому, что лечение затягивается и на него тратится куда больше времени, чем ушло бы на вдумчивую первичную беседу с пациентом.

Исследования показывают, что при правильном сборе анамнеза врачам приходится назначать меньше обследований и дополнительных консультаций – опять же, тратя меньше времени. Некоторые исследователи утверждают, что правильно проведенный разговор с пациентом в действительности может даже сокращать время приема. Кроме того, пациент в этом случае более склонен следовать рекомендациям доктора, а количество судебных исков значительно снижается.

Определенное значение имеет здесь и отсутствие необходимых навыков. Врачи два года сидят в аудиториях, изучая, как распознавать и определять болезни, как соотносить симптомы с разными категориями заболеваний, но до недавнего времени было очень мало программ, обучающих студентов тому, как получать от пациента исходную информацию. Предполагалось, судя по всему, что учиться этому не нужно. Существует подспудное убеждение, что с улучшением диагностических технологий необходимость в информации, поступающей лично от пациента, значительно снизилась. Однако исследования демонстрируют, что оба убеждения неверны. Ныне в медицинских школах проводятся занятия по навыкам коммуникации между доктором и пациентом. Более того, с 2004 года студенты-медики должны подтверждать свою способность вести беседу с больным, чтобы стать дипломированными специалистами. Возможно, новому поколению врачей эти инструменты не пригодятся, но, по крайней мере, они у них будут.

Наконец, многие врачи испытывают дискомфорт от эмоций, связанных с заболеваниями. Когда пациент излагает свои жалобы, то часто ориентируется на врача – хочет, чтобы тот подсказал, какая информация могла бы ему пригодиться. Формат опроса указывает пациенту на то, чего от него ждут: фактов, и только фактов. Однако болезнь – это не просто набор симптомов. Ее течение сопряжено с возникновением определенных чувств, которые формируют и окрашивают личный опыт пациента и его восприятие болезни совершенно неожиданным для доктора образом. Семейная история, в которой наличествуют сердечные заболевания или рак, может заставить пациента преуменьшить свои симптомы. Недавно мне позвонил приятель, мужчина около шестидесяти лет, отец которого страдает болезнью сердца. У моего друга возникла боль в груди, когда он поднимался на холм. Он предполагал, что это вернулась детская астма. И был шокирован, когда я предложила ему обратиться к кардиологу. У него обнаружили две перекрытые артерии, которые далее расширили, и боль в груди прошла. Другого человека то же самое может заставить сильно преувеличить тяжесть недомогания. У меня было несколько пациентов, регулярно требовавших теста под нагрузкой, так как их очень тревожили боли в груди. Тот факт, что предыдущее обследование сердечных заболеваний не выявило, их не утешал и не успокаивал. Финансовые соображения также могут влиять на то, как пациент описывает свои симптомы.

Беспокойство относительно социального значения какой-либо болезни может осложнить процесс постановки даже простого диагноза. Я убедилась в этом на практике. Девушка, которую я осматривала, была школьницей и проходила профилактический осмотр. Со здоровьем у нее все оказалось в порядке. Когда я уже заканчивала осмотр и собиралась заняться следующим пациентом, она внезапно спросила меня о прыщике у нее на ягодице. Мог ли он появиться от того, что она сидела на полу? – настороженно спросила она. Я быстро осмотрела прыщик. Он выглядел как небольшая язвочка и располагался прямо между ягодиц. Конечно, уверила я ее, бросив взгляд на часы. Я заметила, что она обеспокоена его появлением, но не стала задавать дополнительных вопросов или осматривать пациентку более подробно, так как уже выбилась из графика. Только когда язвочка появилась несколько месяцев спустя, девушка призналась, что у ее парня был генитальный герпес в то время, когда они с ним ездили вместе на отдых, а она не убедила его использовать презерватив. Повторное возникновение язвочек указывало на герпес как на самую вероятную причину. Я упустила такой простой диагноз просто потому, что слишком торопилась, чтобы разбираться в причинах ее обеспокоенности, а она слишком стеснялась, чтобы начистоту мне все рассказать. И так случается постоянно.

Несколько лет назад мне позвонил продюсер по имени Пол Аттаназио. Он снимал телесериал, частично основанный на моей колонке в New York Times Magazine, и хотел узнать, не соглашусь ли я выступить у него консультантом. Это будет история, сказал он, о враче с плохим характером, но прекрасном диагносте. Я согласилась, предполагая, что работа будет недолгой. Сериал, получивший название « Доктор Хаус» , быстро снискал восторги широкой аудитории.

Его главный герой, доктор Грегори Хаус, пренебрежительно относится к тому, что рассказывают его пациенты. Он постоянно напоминает своим ученикам, что они не должны верить их словам и описываемым симптомам, потому что «все люди лгут». В контексте сериала в этом есть доля истины. Пациенты часто лгут Хаусу, а порой и его сотрудникам, – но не потому, что лживы от природы, а из-за того, каков он сам. Доктор Хаус – самовлюбленный сноб, страдающий зависимостью, да к тому же большой педант. Это своего рода отрицательная версия Шерлока Холмса Конан-Дойла. Всем своим поведением Хаус демонстрирует своим пациентам, что их чувства и мнения относительно болезни для него не важны, и поэтому они не хотят ему о них говорить. В результате Хаус зачастую узнает лишь часть их истории.