Лиза Сандерс - У каждого пациента своя история

Кто-то из подруг предположил, что у нее может быть пищевая аллергия, поэтому Мария отказалась практически от любой пищи, кроме имбирного эля и соленых крекеров. И поначалу это даже помогало. Но два дня назад она проснулась с уже знакомой тошнотой. И с прошлого утра ее непрерывно рвало.

Мария Роджерс была невысокая, чуть полноватая, с густыми темными волосами, собранными на затылке резинкой. Ее оливковая кожа выглядела чистой, хотя и бледной. Глаза опухли от слез и усталости. Она явно плохо себя чувствовала и была сильно расстроена, подумала Хсиа, но не была похожа на хроническую больную.

«Как часто происходят приступы тошноты?» – спросила она девушку. Та сказала, что примерно раз в месяц. «Они как-то связаны с менструальным циклом?» – с надеждой задала Хсиа следующий вопрос. Мария отрицательно покачала головой. Они начинаются как правило после еды? Или от голода? От усталости? От стресса? Нет, нет и еще раз нет. Девушка ничем не болела и не принимала никаких лекарств. Курила время от времени – пачки сигарет могло хватить на неделю, а то и дольше. Выпивала – преимущественно пиво, и преимущественно по выходным, когда ходила куда-нибудь с друзьями.

Мать ее была алкоголичкой и умерла несколько лет назад. Бросив колледж, девушка поселилась с отцом и сестрой, но через пару месяцев переехала в квартиру неподалеку от них, которую снимала с подругами. Не держала домашних животных, не совершала никаких путешествий весь прошлый год. Насколько ей было известно, не контактировала ни с какими отравляющими веществами. Хсиа быстро ее осмотрела. Звуки пищеварения были тише обычного, живот слегка напряженный, но оба эти симптома объяснялись, скорее всего, неукротимой рвотой. Никаких признаков воспаления желчного пузыря, увеличенной печени или селезенки. В остальном также никаких отклонений.

«Выходя из бокса, – рассказывала мне Хсиа позже, – я понимала, что что-то упускаю, но понятия не имела, что именно. Не знала даже, что буду проверять».

Доктор Хсиа была ординатором в Медицинском центре Йельского университета, где я ныне преподаю. Она рассказала мне о Марии Роджерс, зная, что я собираю интересные случаи и иногда пишу о них в своей колонке в New York Times Magazine . Размышляя об этом случае, Эми Хсиа с самого начала знала, что если и разберется в причинах происходящего с пациенткой, то не потому, что обладает особыми познаниями, – ведь до этого девушку осматривало немало специалистов. Нет, если она и выяснит, что происходит с Марией, то только благодаря какой-то зацепке, подсказке, которую проглядели остальные.

Такие подсказки стоит искать именно в истории, которую рассказывает пациент. Это наш самый старый диагностический инструмент. И, как часто выясняется, самый надежный. Действительно, подавляющее большинство диагнозов – от 70 до 90 % – ставится исключительно на основании истории пациента. Но, хотя это давно известно, зачастую ни доктор, ни пациент не придают должного значения тому, что пациент рассказывает в процессе постановки диагноза. А ведь эта информация имеет принципиальное значение. Ни один из наших высокотехнологичных методов не дает такого количества точных диагнозов. То же самое касается и физического осмотра. У нас нет другого способа получить эту информацию. Именно из разговора с пациентом мы черпаем основные данные, на основании которых ставим диагноз. Более того, очень часто сказанное в ходе этого разговора может сыграть важную роль в жизни пациента уже после того, как диагноз поставлен.

Когда вы идете к врачу – к любому, – велики шансы, что вам зададут вопрос, на что вы жалуетесь. Большинство пациентов готовы к нему: они знают, что будут отвечать, потому что уже рассказывали свою историю друзьям и родным. Но не менее велика вероятность, что им не дадут закончить этот рассказ.

Врачи часто превращают эту первую стадию диагностического процесса в подобие допроса (как доктор Джо Фрайди, говорящий «только факты, мэм»), а пациента – в случайного свидетеля преступления, которому нельзя полностью доверять и который может разве что в общих словах поведать о том, что видел. С этой точки зрения история пациента имеет значение только как способ раздобыть первоначальные сведения о проблеме.

Из-за такого «следовательского» подхода врачи часто перебивают пациентов в процессе разговора. В записях бесед между врачом и пациентом, когда оба знали, что разговор фиксируется на пленку, доля времени, приходившегося на реплики врача, превышала 75 %. Сама беседа при этом была совсем недолгой. Другое исследование показало, что врачи прерывали пациента примерно через шестнадцать секунд после начала его рассказа – а некоторые даже через три.

И после того как пациента прервали, он уже не возобновлял свой рассказ. Записи продемонстрировали, что меньше 2 % пациентов смогли договорить до конца, прежде чем врач их перебил.

В результате у доктора и пациента складывается совершенно разное мнение и о визите, и о болезни. Исследование за исследованием показывают, что при опросе после приема врач и пациент расходятся в оценке либо цели визита, либо жалоб пациента. В одном из отчетов сообщается о том, что более половины пациентов, которых опрашивали после приема у врача, имели жалобы, которые им просто не дали возможности изложить. В других отчетах врач и пациент расходились по существу основной жалобы пациента – то есть причины, по которой он обратился к врачу, – в 25–50 % случаев. Все это информация, которую можно получить только от пациента, и все равно она зачастую не доходит до врача. Доктор Джордж Бэлинт, один из самых ранних авторов, обративших внимание на данную тему, предупреждал: «Если вы задаете вопросы, то получаете ответы – и ничего больше». Вы не узнаете полной истории пациента, а ведь в ней могут содержаться ответы не только на вопросы что, где и когда, которые еще можно получить при опросе, но зачастую и те самые важнейшие «как» и «почему».

Более того, сам задавая вопросы, врач подводит пациента к описанию симптомов, соответствующих предполагаемой болезни. И хотя в большинстве случаев его предположение подтверждается, с некоторыми пациентами может случиться по-другому. Великий литературный сыщик Шерлок Холмс много рассуждает о разнице между ходом мыслей и действий конкретного человека и человека вообще. Холмс говорит Ватсону, что можно точно сказать, как поступит в определенном случае человек вообще, но нельзя быть уверенным, что сделает одна конкретная личность. Именно эту разницу между «человеком вообще» и конкретным человеком врач может упустить.

«Гораздо важнее понять, что за пациент страдает от болезни, чем какая болезнь напала на пациента», – внушал Ослер своим ученикам в начале ХХ века. Эта его максима сохраняет актуальность даже при наших диагностических технологиях и гораздо лучшем представлении о патофизиологии заболевания – и исследования это подтверждают.