Илья Смитиенко - Иммунитет атакует. Почему организм разрушает себя

• Метотрексат . Требуется отмена не менее чем за три месяца до планируемой беременности. Не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по его приему.

• Лефлуномид . Требуется отмена за 2–3 года (!) до планирования беременности или, если нет возможности так долго ждать, необходима специальная «отмывка» организма при помощи другого лекарства ( холестирамин , в России не зарегистрирован). Не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, – без ограничений по его приему.

• Микофенолата мофетил . Требуется отмена минимум за шесть недель до планируемой беременности. Не используют при кормлении грудью. По мужчинам, использующих данный препарат и желающих стать отцами, информации совсем немного (возможно, безопасно); по текущей инструкции препарата рекомендовано использовать презерватив в течение трех месяцев с момента остановки лечения.

• Ингибиторы янус-киназ: тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб . Требуется отмена перед планированием беременности. Точной информации по срокам этой отмены крайне мало, по текущим рекомендациям (могут измениться в будущем) для тофацитиниба и упадацитиниба нужно остановить прием приблизительно за четыре недели до планируемой беременности, для барицитиниба – за семь дней. Эти препараты не используют при кормлении грудью. Для мужчин, планирующих отцовство, по имеющейся на сегодня информации, возможно продолжить лечение ингибиторами янус-киназ.

Всем нашим пациентам с аутоиммунными и иммуноопосредованными заболеваниями мы, как правило, исключаем антитела к фосфолипидам до планирования беременности и приблизительно в начале 2-го триместра повторяем эти тесты. При системной красной волчанке возможно проведение тестирования и в 3-м триместре. Обсудите с вашим врачом необходимость этих тестов и частоту их контроля.

До сих пор бытует масса заблуждений касательно вакцинации у пациентов с аутоиммунными и иммуноопосредованными заболеваниями. Самый распространенный миф: вакцинация (любая) опасна для наших больных обострением основного заболевания. Это не так! Если вы получаете иммуносупрессивное лечение, то есть принимаете:

• преднизолон в дозе ≥ 20 мг/сутки длительностью более двух недель и/или;

• синтетические иммуносупрессанты ( циклофосфамид, метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, микофенолата мофетил ) и/или;

• биологические препараты (любые),

то вы находитесь в зоне риска по самым разным инфекциям и вам обязательно нужна дополнительная защита, как минимум от гриппа и пневмококковой инфекции.

Вакцину желательно делать до начала иммуносупрессивного лечения, чтобы поствакцинальный иммунитет был как можно сильнее, однако ничего страшного, если вы получите вакцину, уже начав лечение.

Единственная важная ремарка: это возможно только для инактивированных или убитых вакцин. Такие вакцины не содержат живых вирусов или бактерий и заболеть после вакцины нельзя, даже если у вас очень ослабленный иммунитет.

Вакцинацию живыми вакцинами важно проводить не менее чем за четыре недели до начала лечения! А на фоне иммуносупрессивной терапии вакцинироваться живой вакциной уже нельзя, иначе действительно существует небольшой риск развития того заболевания, от которого и проводят вакцинацию. Чтобы не запутаться, где какая вакцина, – изучите таблицу 5.

Таблица 5

УБИТЫЕ И ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ

Обратите внимание, что для ритуксимаба существует особая рекомендация, когда следует проводить вакцинацию, иначе поствакцинальный иммунитет будет очень слабым: вакцинацию выполняют за четыре недели до начала лечения или через шесть месяцев после инфузии ритуксимаба .

Как мы писали ранее, всем нашим пациентам (за исключением непереносимости вакцины) настоятельно рекомендована вакцинация против гриппа и пневмококка:

• Ежегодно против гриппа.

• Однократно (раз в жизни) против пневмококка 13-валентной вакциной (Превенар-13 ), затем через восемь недель (или позже) 23-валентной вакциной ( Пневмо-23 или Пневмовакс ), которую потом вводят повторно каждые пять лет.

• Если была сначала введена 23-валентная вакцина против пневмококка, тогда через год нужно сделать 13-валентную вакцину (один раз в жизни), а 23-валентную повторить спустя пять лет от первой 23-валентной вакцины.

Если после вакцинации у вас поднимется температура тела, возникнет покраснение в месте вакцинации, заболят суставы или мышцы – ничего страшного, так тоже бывает, это не обострение болезни, а поствакцинальная реакция. Следует принять ибупрофен по 400 мг/прием (до трех раз/сутки) или напроксен по 275 мг/прием (до трех раз в сутки). Однако если подобные жалобы сохраняются более трех дней – обратитесь к врачу.

В заключение обратите внимание на имеющиеся ограничения по использованию вакцин в особых группах.

• Пациент на иммуносупрессии должен избегать контакта с ребенком, получившим живую вакцину от полиомиелита (оральная), так как это ослабленная живая вакцина, которая выделяется с фекалиями ребенка в течение минимум четырех недель. Помните о существовании инактивированной полиомиелитной вакцины, которую смело можно делать ребенку, не подвергая риску родственников, которые получают иммуносупрессивное лечение.

• Пациент на иммуносупрессии должен избегать контакта с новорожденным, вакцинированным от ротавируса (минимум четыре недели), иначе существует риск заражения ротавирусом, поскольку он выделяется с фекалиями ребенка.

• Отказ от живых вакцин (до шести месяцев) у новорожденных от матери, получавшей биологические препараты (любые) во второй половине беременности.