Рэм Петров - Я или не я

И это действительно так. Первичные иммуннодефициты — это примеры самой природой выключенных конкретных звеньев работы иммунной системы. В чем они проявляются, как их диагностировать, как лечить? Пациенты с врожденными иммунодефицитами дали возможность ответить на эти вопросы. Научили медицину оценивать повреждения конкретных звеньев машины иммунитета не только при генетических заболеваниях, но и во всех других случаях, при самых разных болезнях.

Случаи, когда нарушения иммунитета не являются врожденными, называют вторичными иммунодефицитами. Оценка работы иммунной системы ведется по тем же звеньям, что и у "пациентов-учителей". Исправление нарушений, лечение, или, как часто теперь говорят, иммунокоррекция, ведется по тем же принципам.

Главная цель науки — практика. Иммунология, как и другие отрасли медицинской биологии, изучает врожденные уродства, не только чтобы понять работу иммунной системы и генетический контроль этой работы, но и чтобы лечить. Лечить иммунодефициты не только первичные, но и те, которые могут возникнуть во взрослом состоянии вследствие болезни или каких-либо иных причин.

Но как лечить и что? По-видимому, в каждом конкретном случае лечение должно быть резное. Если поражена Т-система — одно, Б-система — другое, стволовые клетки — третье. Следовательно, каждый раз, прежде чем лечить, необходимо дифференцированно оценить иммунологическую реактивность: есть ли и как работают Т-клетки, есть ли и как работают Б-клетки. Для этого пришлось разработать и внедрить в клиническую практику диагностические пробы на Т- и Б-клетки.

Для оценки функциональной активности Б-системы необходимо оценить минимум три параметра. Во-первых, подсчитать количество циркулирующих в крови Б-лимфоцитов. Второе, необходимо определить наличие иммуноглобулинов в крови, ибо антитела — это иммуноглобулины. Третье — это прямое определение антител против ряда антигенов, после специально проводимой иммунизации или против постоянно попадающих в организм за счет нормальной микрофлоры.

Если в крови совсем нет иммуноглобулинов, значит, организм не может их синтезировать и, следовательно, не может вырабатывать никаких антител. Если же уровень иммуноглобулинов в крови снижен, тогда необходимо определить, за счет какого класса этих белков произошло снижение. Все иммуноглобулины крови, то есть все циркулирующие антитела, делятся на 5 классов: иммуноглобулины М (IgM), иммуноглобулины G (IgG), иммуноглобулины A (IgA), иммуноглобулины Е (IgE), иммуноглобулины D (IgD). Основную массу и наибольшее значение в защите от инфекций имеют первые три класса иммуноглобулинов. Их нормальное количество в крови взрослого человека колеблется для IgM между 500 и 600 миллиграмм-процентами, для IgG — между 1000 и 2000, для IgA — между 100 и 200. Для 5-10-летнего ребенка эти цифры меньше и составляют соответственно 200-300, 500-1000, 50-100 миллиграмм-процентов. Определение концентрации этих трех иммуноглобулинов в крови больных совершенно необходимо для оценки функциональной активности Б-системы иммунного ответа.

Среди известных первичных иммунодефицитов есть такие, когда поражен синтез только одного класса антител, а именно IgA. Иммуноглобулины этого класса особенно важны, потому что они обладают одной замечательной особенностью. Они устойчивы к переваривающему действию многих ферментов, могут выходить из кровяного русла, проникать в слюну, в полость рта, в просвет бронхов и кишечника для встречи соответствующих микробов, которые еще только собираются проникнуть во внутреннюю среду организма, в его кровь, в его ткани. Таким образом, передовым рубежом при встрече агрессоров являются антитела, относящиеся к классу А иммуноглобулинов. Если их нет, нет передовой линии фронта. Инфекционные осложнения слизистой рта, носа, бронхов, воспаления кишечника особенно часты и тяжелы.

При других формах иммунодефицитов отсутствуют не только глобулины класса А, но и антитела, относящиеся к классу G. Это основная масса антител, особенно активных.

После всякой искусственной иммунизации или после естественного заражения организм начинает выработку антител. Вначале вырабатываются антитела класса А. Это антитела первичного ответа, то есть самые первые, еще "громоздкие" и часто "неумелые". Только через несколько дней синтез антител переключается на выработку иммуноглобулинов класса G. Это уже антитела вторичного ответа. Их молекулярный вес не 900 тысяч, как у IgM, а всего лишь 160 тысяч, их много, и они высокоактивные.

Но если дефект иммунной системы таков, что синтез IgG заблокирован, то на вооружении больного организма остаются только антитела первичного типа, относящиеся к классу М. Его устойчивость ко многим бактериям очень несовершенна.

Наконец, при полной агаммаглобулинемии не вырабатываются никакие антитела.

Читатель понимает, конечно, что поломка в организме далеко не всегда решается альтернативно: есть — нет. Возможны разные степени выраженности дефекта, разные по количественным показателям гипогаммаглобулинемии. Именно поэтому, помимо определения иммуноглобулинов разных классов, необходимо прямо узнавать способность вырабатывать не иммуноглобулины вообще, а конкретные антитела.

Для этого пользуются определением в крови титров антител против широко распространенных микробов, например кишечной палочки и стафилококков, или специально иммунизируют больного. Однако живые вакцины нельзя использовать, так как в иммунологически дефектном организме они могут вызвать инфекционный процесс. Эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют пользоваться коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (КДС), убитой противополиомиелитной вакциной и некоторыми другими.

Для оценки функциональной активности Т-системы иммунитета применяются другие методы. Но опять все начинается с подсчета циркулирующих в крови Т-лимфоцитов.

Выше говорилось, что Т-лимфоциты после антигенной стимуляции размножаются и превращаются в сенсибилизированные лимфоциты, которые устремляются к месту расположения антигена. Обе эти способности можно увидеть и измерить.

Первый процесс называется бласттрансформацией Т-лимфоцитов. Она воспроизводится в пробирке под влиянием особого стимулятора-фитогемагглютинина. Этот препарат полисахаридной природы выделяют из фасоли. У больного из вены берут кровь, отделяют лимфоциты, помещают их во флакон с питательным раствором и фитогемагглютинином, культивируют трое суток, собирают клетки и учитывают трансформацию лимфоцитов в властные, то есть молодые, размножающиеся клетки.

Учет этот можно провести на радиометрическом счетчике. Определяют интентивность включения в клетки меченного радиоактивным элементом тимидина, который предварительно добавляют в культуру лимфоцитов. Чем выше уровень бласттрансформации, тем интенсивнее включение, тем, следовательно, активнее Т-система клеток.