Максим Малявин - Психиатрия для самоваров и чайников

Из побочных эффектов один из наиболее частых — это набор массы тела. Может он давать (правда, не столь часто) галлюцинации и явления деперсонализации, что ограничивает его применение при депрессивных состояниях у тех же шизофреников, — но не исключает этого применения вовсе. Может вызывать аритмию (что ограничивает его применение при серьезных сердечно-сосудистых заболеваниях). Тошнота, головокружение, запоры — тоже могут встречаться. Ну и на потенцию, пока идет прием лекарства, он действует так же, как и большинство антидепрессантов. Кроме того, не стоит применять миртазапин при закрытоугольной форме глаукомы.

Несмотря на целый ряд побочных эффектов, переносится он легче и лучше, чем амитриптилин.

Кроме применения без, так сказать, ансамбля, миртазапин нередко назначают в комбинациях с другими антидепрессантами. Комбинация с венлафаксином довольно известна и получила название калифорнийского ракетного топлива — из-за силы воздействия. Комбинация с флуоксетином и комбинация с бупропионом оказались хороши при лечении депрессий с сонливостью, вялостью, заторможенностью — но не применяются у пациентов с тревожными депрессиями. Кроме этих трех сочетаний, наиболее известных и применяемых, комбинируют миртазапин и с сертралином, и с пароксетином, и с эсциталопрамом, и с дулоксетином — в общем, нет предела готовности докторов экспериментировать. Особенно когда депрессия упорно не хочет проходить.

Этот антидепрессант — еще один пример, который иллюстрирует, как далеко может забраться пытливый фармаколог в поисках заветной формулы. А также свидетельство того, что одним лишь серотонином и норадреналином наше представление о механизме депрессии и борьбы с нею не стоит ограничивать.

Агомелатин, он же вальдоксан. Его механизм действия связан с двумя способностями. Во-первых, он стимулирует рецепторы, чувствительные к мелатонину. Есть такой гормон, вырабатывающийся у нас в шишковидной железе и влияющий не только на процессы старения, несколько их замедляя, но и на циркадные ритмы организма, и на выработку того же серотонина, и на концентрацию основного ручного тормоза центральной нервной системы (закройте уши, сейчас коротко ругнусь) — гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Во-вторых, он блокирует одну из разновидностей рецепторов, чувствительных к серотонину. Что в итоге? За счет такой блокады происходит перераспределение концентрации нейромедиаторов — и это дает антидепрессивный эффект. А стимуляция и повышение чувствительности мелатониновых рецепторов возвращает к норме циркадные ритмы организма и, как следствие, — восстанавливает нормальный сон.

Как антидепрессант этот агомелатин, конечно, уступает тому же амитриптилину, венлафаксину или миртазапину. То есть лечить им тяжелую депрессию вряд ли кто-то из докторов возьмется. Вот легкую или среднюю — это пожалуйста, можно попробовать. Либо назначить как поддерживающее лечение, когда основная тяжесть болезни уже позади. Чем же он хорош, если не такой сильный?

Прежде всего тем, что побочных эффектов у него заметно меньше, чем у других антидепрессантов. Да, иногда агомелатин может дать и сонливость, и головокружение, и тошноту, и экзему — но редко, заметно реже, чем его коллеги по цеху. Кроме того, агомелатин никак не влияет на потенцию и на либидо, в отличие от большинства антидепрессантов. То есть его можно назначать пациентам, довольно чувствительным к обычным антидепрессантам. А также ослабленным или пожилым людям с депрессией. Кроме того, агомелатин можно сочетать с другими антидепрессантами, если нужно усилить эффект действия на депрессию, но при этом не хотелось бы давать большие дозы сильного антидепрессанта.

И еще одна причина, по которой назначают агомелатин, — если нужно нормализовать сон. Помните его влияние на циркадные ритмы? Вот тут оно и играет свою роль. А ведь немало депрессий, даже легких, именно с нарушениями сна и протекает. Это, кстати, единственный на текущий момент антидепрессант, который способен не просто оказать снотворное действие в плане дополнительного эффекта, а именно нормализовать эти самые циркадные ритмы, то есть режим сна и бодрствования. Так что свою нишу среди лекарств, назначаемых при депрессии, агомелатин успел прочно занять.

Как гласит один из постулатов, озвученных некогда товарищем Мерфи, всякое решение плодит новые проблемы. Антидепрессанты — одна из наглядных тому иллюстраций. Не успела врачебная и фармацевтическая братия обозвать серотонин гормоном счастья и медиатором всякого прочего гедонизма — более въедливые коллеги угрызли гранит науки еще глубже и заявили, что не все так просто.

Не все нервные окончания, чувствительные к серотонину, нам одинаково полезны, сказали они. Есть среди них подтип 5-НТ2, который портит нам всю клиническую малину. Quaestio stercore! — ответили фармакологи. Щас заблокируем на фиг этот вредный подтип и будем в шоколаде. Так на рынке антидепрессантов появился тразодон. Он же триттико. Представитель класса (заткните уши, сейчас снова выражусь) селективных серотонинергических антидепрессантов.

Механизм действия такой: препарат не дает нервным клеткам слишком быстро забирать серотонин из щели между их окончаниями, а заодно блокирует эти самые вредные (с точки зрения лечения депрессии, естественно, — ведь для чего-то же они должны быть полезны) 5-НТ2 рецепторы. Что в итоге?

А в итоге получился средний по силе антидепрессант. То есть такой, который вряд ли будет применяться при тяжелых депрессиях, зато при легких и средней тяжести — вполне себе пойдет. Это что касается действия на настроение, но тразодон интересен не только им. У него несколько довольно любопытных и полезных оттенков действия.

Один из таких оттенков — противотревожный и транквилизирующий эффект. Довольно заметный уже на малых дозах, что позволяет применять препарат не только при тревожных депрессиях, но и при других состояниях, сопровождающихся тревогой. В том числе (и в последнее время все чаще) в тех случаях, когда пациенту нужно «слезть» с бензодиазепиновых (ой, я не нарочно!) транквилизаторов, к которым у него выработалось привыкание. В отличие от них, к тразодону больно-то не привыкнешь: нет того кайфа, за который психика могла бы уцепиться.

Второй полезный оттенок действия — снотворный. Неплохое свойство, если депрессия или невроз сопровождаются бессонницей. Поэтому обычно дают тразодон либо перед сном, либо (если планируется двукратный прием) в обед и на ночь.

И третий оттенок, которым тразодон выгодно отличается от прочих работающих с серотонином антидепрессантов (помните, что он блокирует условно вредный подтип рецепторов?), — это благотворное влияние на либидо и на потенцию. Я упоминал о том, что большинство других антидепрессантов, за редким исключением, не особо-то дружны с тем и другим, а этот — наоборот. Потому его в ряде случаев используют для коррекции сексуальных проблем.