Игорь Прохоров - Военная и экстремальная медицина. Часть 2

Операция замещения крови (ОЗК) заключается в одновременно проводимом и равном по объему кровопускании и переливании крови. Установлено, что для полного замещения крови реципиента кровью донора необходимо 10-15 л крови, т.е. количество в 2-3 раза превышающее объем циркулирующей крови, так как часть перелитой крови постоянно удаляется из организма при одновременно проводимом кровопускании. Однако, учитывая трудности в получении необходимого для операции большого количества крови и опасности иммунологического конфликта, в клинической практике

ОЗК используется в гораздо меньших объемах (1500-2500 мл). Для ОЗК используют одногруппную, резус-совместимую донорскую кровь различных сроков хранения в установленных инструкцией пределах.

Абсолютным показанием к ОЗК являются отравления веществами, обладающими непосредственным токсическим воздействием на кровь, вызывающими тяжелую метгемоглобинемию (более 50-60 % общего гемоглобина), нарастающий массивный гемолиз (при концентрации свободного гемоглобина более 10 г/л) и снижении холинэстеразной активности крови до 10-15 %.

Противопоказанием к применению ОЗК являются выраженные гемодинамические нарушения (коллапс, отек легких), а также осложненные пороки сердца, тромбофлебиты глубоких вен конечностей.

Осложнениями ОЗК являются временная гипотония, посттрансфузионные реакции (озноб, повышение температуры), и умеренная анемия в послеоперационном периоде (развитие синдрома "гомологичной крови", который носит иммунобиологический характер – реакция отторжения – и связан с массивной трансфузией крови от различных доноров).

Метод обменного плазмафереза проводится с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови. Различные методики плазмафереза включают в себя получение плазмы крови больного и ее замещение плазмозамещающими растворами (альбумин, полиглюкин, гемодез и т.д.) или возвращение в организм больного полученной плазмы после ее очищения различными способами искусственной детоксикации (диализ, фильтрация, сорбция). Детоксикационный эффект плазмафереза зависит от объема очищаемой плазмы, который должен составлять не менее 1,0 – 1,5 объема циркулирующей плазмы больного.

Диализ (от греч. dialysis – разделение) – процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойстве полупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полупроницаемую мембрану.

К настоящему времени несмотря на большое количество аппаратов «искусственная почка», принцип их конструирования не изменился и заключается в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полупроницаемой мембраны. Диализирующая жидкость приготовляется таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и рН в основном соответствовать уровню этих показателей в крови; в процессе гемодиализа она подогревается до 38-38,5 ° С, в этом случае ее использование не приводит к нарушению гомеостаза. Переход токсического вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентрации по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости (100-120 л).

Гемодиализ – высокоэффективный метод детоксикации при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, метиловым спиртом, этиленгликолем, ФОС и рядом других водорастворимых веществ. Применение гемодиализа в 1 -е сутки после отравления приводит к выздоровлению 70% больных, а в более поздние сроки – только 25%. Противопоказанием к проведению операции раннего гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка» является стойкое падение АД ниже 80-90 мм рт. ст.

Процесс перитонеального диализа протекает по тем же принципам, что и диализ с помощью аппаратов "искусственная почка"; брюшина в этом случае выступает в качестве естественной мембраны. Существует два вида перитонеального диализа – непрерывный и прерывистый. Механизмы диффузионного обмена в обоих методах одинаковые, а отличаются они только техникой исполнения. Непрерывный диализ проводится через два катетера, введенных в брюшную полость: через один катетер жидкость вводится, а через другой – выводится. Прерывистый метод заключается в периодическом заполнении брюшной полости специальным раствором объемом 2 л, который после экспозиции 2030 мин. удаляется. Диализ основан на том, что брюшина имеет достаточно большую площадь поверхности (порядка 20 000 см), представляющей собой полупроницаемую мембрану.

Противопоказания к перитонеальному диализу: обширный спаечный процесс в брюшной полости; очаги инфекции в брюшной полости; беременность более 15 недель; опухоли, деформирующие брюшную полость.

Сорбция (от греч. sorbeo – поглощаю) – процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция, называют сорбентом, поглощаемое вещество – адсорбатом.

Гемосорбция – метод очищения крови путем пропускания ее через специальные сорбенты. Сорбенты бывают: на основе углерода, кремния, ионообменных смол. К основным преимуществам гемосорбции относятся техническая простота выполнения, высокая скорость детоксикации и неспецифичность, т.е. возможность эффективного использования при отравлениях препаратами, плохо или практически не диализирующимися в аппарате «искусственная почка» (барбитураты короткого действия, фенотиазины, бенздиазепины и др.). Противопоказанием к гемосорбции является тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.

Лимфосорбция – метод очищения лимфы путем пропускания ее через сорбент. Принцип метода тот же что и при гемосорбции. Очищение лимфы путем пропускания ее через сорбенты – патогенетически более обоснованный метод детоксикации, так как в лимфе концентрация токсических веществ в 1,2 – 1,6 раза больше, чем в крови. Сорбционная детоксикация позволяет удалить из организма средне- и крупномолекулярные токсические метаболиты. Методика лимфосорбции технически гораздо сложнее, чем гемосорбции. Это обусловлено тем, что для проведения лимфосорбции необходимо оперативным путем выделить и катетеризировать грудной лимфатический проток, что является довольно сложной хирургической манипуляцией. По существу лимфосорбция представляет собой три взаимосвязанных процедуры: лимфодренирование, лимфосорбцию и реинфузию лимфы в кровяное русло.