Николай Скепьян - Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Классификация

Классификация «аллергического диатеза» (А.П. Топорова, О.А. Синявская, 1993)

I. Преимущественно дерматологические синдромы со следующими клиническими вариантами:

1. Аллергический конституциональный дерматит.

2. Себорейная экзема (ограниченная и диссеминированная).

3. Бляшечная форма экземы.

4. Смешанная форма экземы.

5. Нейродермит, в том числе:

а) нейродермит грудного ребенка;

б) нейродермит с ограниченным поражением кожи (менее 5 %);

в) нейродермит с распространенным поражением кожи (более 5 %);

г) нейродермит с тотальным поражением кожи (диффузный);

д) бляшечная форма нейродермита.

II. ДерматореспираторныЙ синдром.

III. Дерматоинтестинальный синдром.

IV. Дерматомукозный синдром.

Этиология

Рассматривается большой перечень факторов, в различной мере связанных с формированием и прогрессированием нейродермита. Это прежде всего аллергены, ирританты, инфекция, среда, окружающая конкретного больного человека, образ жизни, характер питания, уровень санитарной культуры, наследственная предрасположенность и др.

В последние годы среди разных факторов определяющая и главная причина нейродермита связывается с наличием у больных атопического гена в хромосоме 14 q 11,2 (Ганс-Вернер Тюттенберг, 1998).

Нейродермит — заболевание, в основе которого прослеживаются самые разнообразные реакции, связанные с пищевой (соя, молоко, яйца, орехи, фрукты, сельдерей, морковь, петрушка и др.), алиментарной (пищевые добавки: агар-агар — агент набухания в составе йогурта, хлеб, соус, красители, консерванты — тартразин, салицилаты, глутамат и др.), дигестивной аллергией, пищевыми гистаминолибераторами (сыр, консервы, вино, шампанское, солонина, сардельки, квашеная капуста, рыба — тунец, скумбрия) или содержащими биогенные амины — тирамин (сыр, вино, дрожжи, шоколад, кремы из орехов, цитрусовые), серотонинсодержащие пищевые вещества (бананы, орехи, ананасы, авокадо), салицилатсодержащие продукты (ягоды, сухофрукты, апельсины, ананасы).

Серосодержащие вещества (в составе вина, пива, продуктов брожения, сухофруктов, хрена, карамелей, пищевых добавок— цукатов из лимонных, апельсиновых корок, мякоти плодов, желатины) особенно опасны при сочетании нейродермита и бронхиальной астмы.

Патогенез

У 65 % пациентов нейродермит проявляется к концу первого года жизни детей и характеризуется переключением Тх1 на Тх2 с повышением уровня IgE и снижением — Тс. Провоцирующими факторами служат пищевые и другие аллергены — Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, эпидермальные аллергены, макроэкологические и микроэкологические факторы, стрессовые ситуации. У больных нейродермитом крайне повышена проницаемость слизистой оболочки кишечника к различным аллергенам, отмечается высокая восприимчивость к герпетической инфекции, к контагиозному заразному моллюску.

Клинические проявления

У пациентов с нейродермитом в анамнезе прослеживаются атопические заболевания, непереносимость многих пищевых продуктов, экссудативный диатез в грудном возрасте, отмечаются различные изменения кожных покровов (сухость и шелушение их, фолликулярный кератоз — «шершавость» кожи в области плеч, бедер, трещины, экзема сосков груди), слизистых оболочек (атопический хейлит, сухие трещины в уголках рта). У детей дошкольного и школьного возраста бывает мучительный зуд с высыпаниями чаще в области разгибательных поверхностей кожных покровов узелкового или пузырькового характера, экзематозные высыпания в области пальцев кистей, стоп.

Лечение

Поскольку на обострение нейродермита влияют разнообразные факторы внешней среды, включая наиболее распространенные — бытовые аллергены, необходимо свести до минимума контакт с домашней пылью, клещами, содержащимися в ней, черными тараканами и другими бытовыми аллергенами.

Мебельные гарнитуры предпочтительнее обтянутые кожей, матрацы из поролона, следует своевременно менять (не менее одного раза в неделю) постельное белье, не рекомендуется держать в доме животных, необходимо бороться с плесенью, избегать не только активного, но и пассивного курения. Важно соблюдение гипоаллергенной диеты с учетом непереносимости пищевых аллергенов.

Белье пациента с нейродермитом должно быть изготовлено из натуральных, неокрашенных волокон, необходимо избегать потливости.

Плавание и купание в хлорированной воде запрещается, вода должна быть адекватной температуры в пределах 25–30 °C, нецелесообразно использовать мыло, богатое щелочами.

Лекарственная терапия нейродермита проводится длительное время и включает препараты, не дающие побочных эффектов.

Стабилизаторы мембран тучных клеток ( см. лечение аллергических ринитов).

Кромалин-натрий назначается с учетом клинико-патогенетического течения нейродермита, т. е. при наличии на его фоне ринита — ломузол в виде назального спрея (2 % раствор), конъюнктивита — оптикром в виде глазных капель (2 % раствор) через 4–6 или 8 ч в зависимости от необходимости, при пищевой аллергии — налкром в виде капсул (100 мг)—4–5 раз по 1 или 2 капсулы в сутки за 15 мин до приема пищи. Кромолин-натрий— самый безопасный препарат, используя который в комплексе с максимальным устранением причин, провоцирующих нейродермит, можно стабилизировать заболевание.

При пищевой аллергии с легкими проявлениями нейродермита достаточно эффективен задитен (кетотифен), обладающий инталоподобным противовоспалительным и антигистаминным действием в виде курса до 3–5 нед. Задитен (кетотифен) принимают в дозе — 1 капсула, или 1 таблетка с одной полоской (1 мг), или 2 мл сиропа. Обладает 50 % биодоступностью, максимальная концентрация в плазме в пределах 2–4 ч, связывание с белками составляет 75 %, выделяется из организма за 21–48 ч. Как антигистаминное средство первого поколения опасен при вождении автомобиля и при выполнении другой работы в результате миелорелакснрующего эффекта.

В связи с этим врачи часто отдают предпс чтение антигистаминному средству второго поколения — кларитину — 1 табл. (10 мг) или эбастину (кестину) — 1 табл. (10 мг) один раз в сутки.

Исходя из нашего опыта, можно отметить, что проявления нейродермита часто имеют непредсказуемый характер и, несмотря на наличие достаточно гибкой и эффективной терапии с помощью стабилизаторов мембран тучных клеток, антигистаминных средств, обратное развитие отдельных кожных проявлений может задерживаться при тенденции к трансформации в экзематозные проявления. Наличие даже остаточных явлений нейродермита (в виде гиперемии кожи) часто сопровождается сильным зудом кожных покровов. При механическом почесывании на холинергической основе не только поддерживаются эти изменения, но даже провоцируется появление новых элементов.