Николай Скепьян - Аллергические болезни: дифференциальный диагноз, лечение

Представляют интерес наблюдения А.М. Ногаллера (1983), приведенные в табл. 28, из которой следует, что наиболее часто подобная патология возникает в виде гастроэнтероколита, хронического колита. Обращает на себя внимание и тот факт, что на фоне пищевой аллергии могут отмечаться изменения со стороны гепатобилиарной системы. По мнению А.М. Ногаллера, при пищевой аллергии возникают диффузные изменения в гепатоцитах с развитием гепатомегалии, холестатического синдрома. Изменения паренхиматозных органов брюшной полости (печени и поджелудочной железы) чаще наблюдаются при аллергии к продуктам животного происхождения, при сенсибилизации к молоку преобладают изменения в виде энтеропатий и колита (С.Л. Бахна, Д.К. Хейнер, 1985), что может сопровождаться рвотой, болями в животе, диареей, стеатореей, даже кишечными кровотечениями, т. е. энтеропатией с синдромом нарушения всасывания, энтероколитом, язвенным колитом, прокталгией, стоматитом, отеком губ.

При аллергии к молоку возможно развитие через несколько минут после его приема отечности губ и языка, регрессирующей через несколько часов при отсутствии каких-либо других изменений.

Весьма пестрой может быть палитра клинических аллергических реакций вне желудочно-кишечного тракта с поражением дыхательных путей (ринит, бронхит, астма, «хронический кашель»), кожных покровов (нейродермит, крапивница, отек Квинке, себорейные высыпания, перианальная сыпь, пурпура, герпетиформный дерматит), кроветворной системы (анемии, тромбоцитопении, эозинофилии), центральной нервной системы («аллергический синдром напряжения и усталости»), мочевыводящих путей (непроизвольное мочеиспускание, Цистит, нефротический синдром).

C.Л. Бахна, Д.К. Хейнер (1985) указывают на задержку развития, синдром внезапной смерти у детей моложе одного года во время сна вследствие сенсибилизации их к коровьему молоку. Синдром внезапной смерти можно объяснить развитием анафилактического шока после вечернего приема молока или регургитацией содержимого желудка с последующей аспирацией его в бронхиальные пути.

Диагноз

В диагностике пищевой аллергии определяющее значение имеют: аллергологический анамнез; клинические проявления; аллергологическое тестирование — проведение элиминационных и провокационных проб, накожное тестирование с пищевыми аллергенами, лабораторные методы специфической диагностики, определение специфических антител (IgE) к пищевым аллергенам.

Аллергологический анамнез . У пациентов с пищевой аллергией в раннем детстве часто прослеживается непереносимость пищевых продуктов, которая может проявляться беспокойным сном и периодическим изменением стула — легкой преходящей диареей, изменением консистенции, запаха и цвета кала (диспепсический синдром). Эти явления могут отмечаться от начала прикорма или даже на этапе кормления сцеженным грудным донорским молоком.

В анамнезе таких пациентов в годовалом возрасте наряду с диспепсическим синдромом часто отмечаются проявления экссудативного диатеза (диспепсидерматологический синдром) или ринита, конъюнктивита (диспепсиреспираторный синдром), которые на втором-третьем году жизни подвергаются инволюции при соблюдении определенного отработанного практикой режима питания или могут трансформироваться и приобрести характер нейродермита или экземы.

Важны при этом указания на периодические различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта при изменении режима питания, несоблюдении гипоаллергенной диеты, употреблении с пищей подозреваемого аллергена и ухудшении течения заболевания или при его рецидивах.

Проведение элиминаццонных и провокационных проб . При подобном «тестировании» целесообразно ведение пищевого дневника с указанием пищевой нагрузки в течение суток и описанием клинических проявлений заболевания. При проведении элиминации — исключения определенного продукта в течение недели тщательно, подробно анализируются и регистрируются субъективные и объективные реакции пациента. Подобное тестирование осуществляется вначале с предполагаемым пищевым аллергеном, а затем с вероятностным неподозреваемым — молоком, яйцом, рыбой и т. д.

Если этого недостаточно для идентификации пищевого аллергена, то приступают к провокационным пробам — после элиминации подозреваемого пищевого продукта в течение пяти дней осуществляется его прием в утреннее время в количестве до 100 г. При наличии у пациента аллергологических реакций немедленного типа пробы проводятся под контролем врача в условиях стационара. На фоне проведения провокационной пробы с пищевым продуктом оцениваются клинические проявления (со стороны желудочно-кишечного тракта и вне его), гематологические сдвиги (лейкоциты, эозинофилы, тромбоциты периферической крови), гемодинамические показатели (параметры артериального давления, частота пульса).

Провокационная проба с пищевыми аллергенами считается положительной при обострении проявлений пищевой аллергии, снижении числа эозинофилов, тромбоцитов более 20 %, снижении параметров АД на 15–20 мм рт. ст., ускорении частоты пульса более 10 ударов в минуту, регистрируемых через 30 и 90 мин после провокационной пробы.

Накожное тестирование с пищевыми аллергенами . В зависимости от способа приготовления пищевого аллергена накожное тестирование может осуществляться с помощью скарификационных или внутрикожных проб — см. Диагностические аллергены.

Лабораторные методы специфической диагностики . Тест деструкции тучных клеток, определение специфических IgE— см. Специфическая диагностика.

Исследование иммунологического гомеостаза позволяет осуществлять дифференциальную диагностику типа аллергической реакции при пищевой аллергии с учетом изменений иммунных комплексов, активации комплемента, спектра иммуноглобулинов.

С учетом предполагаемых механизмов аллергии к молоку, обобщенных С.Л. Бахна и Д.К. Хейнер, 1985 (см. табл. 29), приводим некоторые критерии дифференциации различных типов аллергических реакций при пищевой аллергии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика осуществляется исходя из общепринятых представлений, что наряду с пищевой следует различать алиментарную аллергию к компонентам пищевых веществ в виде различных пищевых добавок в составе продуктов питания, дигестивную аллергию , когда желудочно-кишечный тракт является объектом реагирования вследствие сенсибилизации к пыльцовым аллергенам, содержащимся в виде примесей в составе пищевых веществ или в виде загрязнителей лекарственными веществами, например пенициллина в молоке, тетрациклина, кормовых витаминов группы В и др.