Александр Гофман - Клиническая наркология

Потребление снотворных становится систематическим, появляется влечение к ним, стремление добиться возникновения приподнятого настроения. Длительность первой стадии измеряется сроком от нескольких месяцев до нескольких лет (если наступает вторая стадия).

Во второй стадииустанавливается максимальная толерантность к снотворным, за сутки принимается от 1 до 3 г барбитуратов (амитал-натрия). Во время интоксикации исчезают заторможенность и грубая дискоординация движений, сохраняется подвижность, уменьшаются расторможенность и болтливость, в самом начале приема отсутствует кратковременное состояние нарушения сознания. Эйфоризирующий эффект снижается, аффект становится застревающим, возникают гневливость с драчливостью. Речевая продукция становится однообразной, речь — бедной по содержанию, часто возникают персеверации. Сон наступает только после приема большой дозы снотворных. При передозировке рвота не возникает. Во второй стадии исчезает способность контролировать количество принимаемого снотворного, влечение к препарату становится компульсивным. Оптимальное психическое функционирование наблюдается только в состоянии легкой интоксикации снотворными. Во второй стадии формируется абстинентный синдром.

В первой фазе абстинентного синдромавозникают расширение зрачков, озноб, зевота, гипергидроз, бледность кожных покровов, беспокойство, чувство неудовлетворенности своим состоянием. Аппетит снижается, появляются гусиная кожа, мышечная слабость (особенно при употреблении ноксирона). Больные становятся напряженными, злобными, готовыми к агрессии. К концу первых суток появляются судорожные сокращения икроножных мышц, мышечная гипертензия, гиперрефлексия, мелкоразмашистое дрожание, повышение АД, тахикардия, пошатывание при ходьбе, двигательное беспокойство. На вторые-третьи сутки воздержания возникают боли в желудке, рвота, понос, боли в крупных суставах, ощущение «потягивания» в мышцах. К концу третьих суток настроение становится тоскливо-злобным или тоскливым. На 3-5-е сут воздержания могут возникнуть развернутые судорожные припадки с потерей сознания (иногда — серийные). В это же время возникают психотические состояния, которым может предшествовать один или несколько судорожных припадков. Психозы протекают в форме делириев, вербальных галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых состояний.

Делирий отличается отсутствием проявлений эйфории, характеризуется большой глубиной помрачения сознания, галлюцинаторно-бредовые состояния развиваются на фоне измененного сознания.

Предполагалось, что в некоторых случаях возникает третья стадия заболевания, когда уменьшается интенсивность влечения к снотворным и снижается выносливость к ним (переход на потребления меньших доз).

У больных барбитуроманией возникают соматические нарушения: кожа становится бледной с землистым оттенком, появляется пастозность, наклонность к возникновению отеков, волосы утрачивают блеск, постоянно фиксируется артериальная гипотония. Легко возникают кожные гнойничковые сыпи, раны долго не заживают.

Развивается барбитуровая энцефалопатия, для которой характерны брадипсихия, частое возникновение депрессий и дисфории. Снижается память, может сформироваться слабоумие различной глубины (даже псевдопаралитический синдром). Развитие энцефалопатии сопровождается стиранием индивидуальных черт, утратой моральноэтических представлений. Больные становятся медлительными, запас слов — ограниченным.

Апатико-абулические состояния могут чередоваться с гневливостью. Утрачивается интерес ко всему, что ранее было интересным, многие больные грязны и неряшливы.

Неврологические расстройства представлены следующей симптоматикой: снижение кожных и надкостничных рефлексов, снижение глубоких рефлексов, признаки пирамидной недостаточности, оральные автоматизмы, мышечная гипотония, атаксия, дрожание рук, моторная неловкость (дисметрия), дизартрия, постоянный горизонтальный, крупноразмашистый нистагм, затруднения аккомодации, маскообразность лица.

Больные умирают преждевременно из-за сопутствующих заболеваний и завершенных суицидов.

При барбитуромании наблюдается повышенная выносливость к алкоголю, бензодиазепинам (перекрестная толерантность), традиционным антипсихотикам (аминазин, тизерцин и др.).

Лечение.Для предупреждения психозов и судорожных припадков барбитураты следует отменять постепенно. Вначале находят дозу снотворных, которая устраняет проявления абстинентного синдрома и не приводит к появлению приподнятого настроения. Обычно эта доза не превышает 0,3 г амитал-натрия. Эту дозу назначают 3 раза в сутки и постепенно снижают в течение 10–12 дней. При возникновении нарушений сна назначают 15–30 мг хлорпротиксена или небольшие дозы тизерцина. Одновременно больным проводится витаминотерапия. Когда нормализуется сон, могут быть назначены ноотропы. Полезно проведение курсов гипогликемической инсулинотерапии, начинать которую можно через неделю после отмены снотворных. Если обнаруживается пониженное настроение, используются антидепрессанты. При достаточной сохранности больных обязательно проводится психотерапия. Поддерживающая терапия в амбулаторных условиях предусматривает контроль за состоянием аффективной сферы и сном. Нельзя назначать больным бензодиазепины, к которым легко возникает привыкание. Используются антипсихотики и антидепрессанты. При возникновении сильного влечения к интоксикации можно прибегнуть к кратковременной госпитализации.

К транквилизаторам относят препараты, обладающие успокаивающим, противотревожным (анксиолитическим) действием. Наибольшее распространение получило применение бензодиазепинов, которые назначаются и как препараты, оказывающие не только анксиолитическое действие, но и как обладающие снотворным, противосудорожным, миорелаксирующим эффектом.

Несмотря на очень частое назначение транквилизаторов врачами разных специальностей, возникновение зависимости от анксиолитиков встречается редко. Причины, приводящие к злоупотреблению транквилизаторами, многообразны: неоправданно длительные курсы лечения, назначение анксиолитиков больным с депрессивными расстройствами и нарушениями сна вместо адекватного лечения антидепрессантами, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными препаратами с попытками найти им замену в виде транквилизаторов.

Считается, что вероятность развития зависимости наибольшая при злоупотреблении высокоактивными транквилизаторами с коротким действием (альпразолам, мидазолам, лоразепам, триазолам). Поскольку диазепам в России наиболее распространенный транквилизатор, возникновение зависимости к нему встречается чаще, чем к анксиолитикам короткого действия. Продолжительность действия многих бензодиазепинов увеличивается за счет активности их метаболитов, что повышает вероятность возникновения зависимости. За счет липофильности бензодиазепины легко проходят через гематоэнцефалический барьер. Это приводит к быстрому изменению психического состояния. Эффект бензодиазепинов связан с их воздействием на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты. Бензодиазепины потенцируют действие ГАМК.