Александр Гофман - Клиническая наркология

Неврологические расстройства выявляются практически у всех больных. Отмечаются гипокинезия, мышечная ригидность, дрожание, постуральная неустойчивость (за счет нарушений статики и ходьбы), дизартрия, дисфагия, дисфония, насильственный смех и плач, дистонические расстройства с формированием стойких контрактур. Выделяют несколько синдромальных типов расстойств: ригидно-брадикинетический, гипотонико-брадикинетический, спастико-паретический, гипотоногиперкинетический. Могут преобладать атетоидные дискинезии и контрактуры или снижение мышечного тонуса и хореиформные гиперкинезы. Наблюдаются мозжечковая симптоматика и чувствительные расстройства. Вся неврологическая симптоматика объясняется возникновением энцефалопатии, вызванной марганцовой интоксикацией. Повреждаются базальные ганглии (черная субстанция, бледный шар, хвостатое тело). Изменения на МРТ регистрируются в период наркотизации и в течение года-полутора после прекращения приема наркотика, что отражает сроки элиминации марганца из организма.

Возникающие расстройства являются стойкими, возможна лишь временная коррекция с помощью постоянно проводимой терапии. Во многих случаях больные становятся инвалидами (в том числе второй и первой групп).

Злоупотребление стимуляторами нередко заканчивается переходом на другой наркотик. Чаще всего употребляют героин, который избавляет от избыточной двигательной активности, свойственной стимуляторам.

Лечениеобычно начинают в стационаре. Основная задача — нормализовать сон и устранить проявления депрессии. Широко используются антидепрессанты. Утром можно назначать имипрамин (мелипрамин), на ночь — амитриптилин. Хороший эффект оказывает флувоксамин (феварин, 150 мг/сут). Если это не приводит к улучшению сна, добавляют на ночь хлорпротиксен, левомепромазин (тизерцин). По мере устранения депрессивного состояния и возрастания активности уменьшается влечение к интоксикации. Полезно проведение недлительных курсов инсулинотерапии с использованием гипогликемических дозировок инсулина. Проводится витаминотерапия, назначаются утром и днем ноотропы. Хороший эффект оказывает бромокриптин, назначаемый в дозе 2,5–3,75 мг в сутки внутрь. Длительность лечения бромокриптином определяется состоянием больного, обычно курс лечения занимает несколько месяцев. После устранения депрессивных проявлений проводится психотерапия. Поддерживающее лечение в амбулаторных условиях предполагает психотерапевтическое воздействие и использование медикаментов при нарушениях сна, настроения, появлении влечения к интоксикации.

Синдром зависимости может возникнуть при злоупотреблении барбитуратами (барбитал-натрием, этаминал-натрием, циклобарбиталом, барбамилом) и небарбитуровыми производными (ноксироном). Привыкание к бензодиазепинам встречается намного реже, чем к барбитуратам.

Все эти препараты воздействуют на ГАМК-бензодиазепиновую систему мозга. Существуют ионотропные и метаботропные ГАМК-рецепторы. Основную роль в механизме действия седатиков и снотворных играют ГАМКа-рецепторы. И бензодиазепины, и небензодиазепиновые снотворные воздействуют на бензодиазепиновые рецепторы. Барбитураты, в отличие от бензодиазепинов, не влияют на аффинность ГАМК, они увеличивают проводимость хлорного канала. Бензодиазепины угнетают дыхательный центр, летальные дозы во много раз больше терапевтических. Флунитразепам (рогипнол) обладает способностью быстро оказывать эффект, который длится до 12 ч.

Интоксикация (опьянение)возникает после приема двойной или тройной дозы (терапевтической) барбитуратов. Появляется ощущение, что голова «пошла кругом», «зашумело», «потемнело в глазах».

При внутривенном введении различают две фазы интоксикации. В первой фазе ощущается «мягкий удар» в голове, «темнеет в глазах», появляются светящиеся точки, слабость, нарушается восприятие окружающего. Первая фаза длится несколько секунд.

Во второй фазе, длящейся 2–3 ч, появляются беспричинное веселье, желание двигаться, действовать. Повышается двигательная активность, движения становятся беспорядочными, плохо координированными. Внимание легко отвлекаемо, настроение неустойчивое (веселье легко сменяется гневом). Неврологические нарушения выражаются в возникновении нистагма, диплопии, дизартрии, дизметрии, неустойчивости при ходьбе и стоянии, размашистости движений, их избыточности. Зрачки в этом состоянии расширены, реакции их вялые, склеры и кожа гиперемированы, язык обложен грязным налетом. Постоянно встречаются гиперсаливация, брадикардия, снижение АД, потливость (горячий пот), температура тела снижается на 0,5 градуса. Затем наступает сонливость. По наблюдениям Н.Н. Трауготт и А.Е. Личко, после появления головокружения и нарушения равновесия наступает оживление двигательной активности, появляется развязность, усиливается речевая активность. Это выражается в разговорчивости, постоянных просьбах, шутках, неуместных вопросах, излишней откровенности, неожиданных и не всегда скромных воспоминаниях. Нарушается артикуляция, движения становятся дискоординированными. Потом движения снова становятся плавными и точными, но сохраняются утрированная выразительность, экспрессивность мимики, моторики и интонаций речи. Настроение становится приподнятым с оттенком беззаботной веселости, добродушного самодовольства, благодушной симпатии ко всему окружающему.

Затем наступает глубокий, длящийся 3–4 ч сон, возникают бледность кожи, артериальная гипотония, брадикардия. При пробуждении обнаруживаются вялость, слабость, невозможность сосредоточиться, несообразительность, замедление интеллектуальных процессов. Часто наблюдаются головная боль, тошнота, иногда — рвота. Аппетит отсутствует. Стакан горячей воды усиливает «опьянение», появляется головокружение, возникает подъем настроения с повышенной активностью.

При употреблении снотворных в некоторых случаях возникает зависимость от них. Вначале отмечается учащение приема снотворных, затем переход на ежедневный прием. Критическим считается этап, когда снотворные начинают приниматься не на ночь, а в дневное время. На этом этапе повышается толерантность к снотворным, возникают обратимые нарушения памяти и интеллектуальной работоспособности.

Первая стадия зависимостихарактеризуется ростом толерантности к снотворным, отмечается предпочтительный выбор того или иного препарата (хотя возможно чередование приемов алкоголя и разных снотворных). Седативный эффект достаточно выражен, он наступает после фазы приподнятого настроения. Утром следующего дня отмечается дискомфортное состояние с интеллектуальной заторможенностью (фаза последействия). После приема снотворных появляются профузный пот, икота, резь в глазах, слюнотечение, тошнота, рвота, чувство дурноты.