Александр Гофман - Клиническая наркология

Помрачение сознания сопровождается резким психомоторным возбуждением, появлением обильных обманов восприятия, дезориентировкой, ложными узнаваниями. Зрительные галлюцинации могут сопровождаться чувством сделанности. Больным кажется, что им специально демонстрируют старое кино, показывают искусственно сделанных птичек и животных, а в постель подкладывают говорящую куклу с телом женщины. Все это больные воспринимают, как и обычные предметы. Помимо зрительных обманов возникают галлюцинации полости рта, тактильные, кинестетические, общего чувства, а также парестезии, сенестопатии, нарушения схемы тела, проявления соматодеперсонализации.

Большое место занимают сенестопатические, идеаторные, двигательные автоматизмы, бред преследования и воздействия, сочетающийся с висцеральными галлюцинациями. На высоте психоза нередко возникает бред собственного физического воздействия. Больные обнаруживают способность воздействовать на людей, события, происходящие в мире, на предметы. Усилием воли они переставляют мебель, раскачивают люстру, сокрушают мосты, останавливают движение транспорта. Кажется, что они могут передавать информацию на счетные устройства. Одновременно слышатся угрозы, обвинения. Больные всегда являются участниками событий. Могут доминировать аффекты страха, тревоги, ужаса, отчаяния, радости, восторга, речь на высоте психоза становится неразборчивой, бормочущей. Поведение определяется глубиной помрачения сознания и содержанием делирия.

Фантастический делирий может начаться как типичный или атипичный, может быть кратковременным эпизодом на высоте острого алкогольного галлюциноза. Психоз длится от 2 до 5 сут, чаще заканчивается литически, а не критически. Критика и ориентировка восстанавливаются постепенно. Резидуальный бред может держаться несколько часов или дней. Постпсихотический астенический синдром держится от 3 до 7 дней. Фантастический делирий — это преимущественно первый в жизни психоз. В дальнейшем могут возникать абортивные, типичные делирии, абортивные и острые галлюцинозы.

Тяжело протекающий алкогольный делирий — это психоз, тяжесть течения которого определяется не сопутствующей патологией, а патологией мозга. При присоединении к типичной белой горячке тяжелых соматических заболеваний (пневмония, острый панкреатит, инфаркт миокарда) делирий квалифицируется как осложненный. Существует точка зрения, что тяжело протекающий делирий и острая форма энцефалопатии Гайе-Вернике — одно и то же страдание. Возникновению делирия предшествует многолетнее злоупотребление алкоголем в форме ежедневного пьянства или длительных запоев. Задолго до окончания запоя снижается аппетит, расстраивается ночной сон, нарастает физическая слабость, отмечается падение веса. Перерыв в употреблении спиртного приводит к ухудшению состояния. Беспокоят боли в икроножных мышцах, судорожные сведения мышц ног, рук, шеи, усиливается дрожание, из-за атаксии трудно сохранять равновесие. Тревога, страхи сочетаются с иллюзиями, гипнагогическими галлюцинациями. Неудержимое влечение к алкоголю поддерживается стремлением облегчить тягостное состояние. К концу запоя резко падает толерантность к алкоголю, что и обусловливает окончание запоя. Слабость и атаксия настолько усиливаются, что больные не в состоянии стоять, нет сил поднять ложку, дотянуться до стакана.

В первые часы или сутки после прекращения пьянства утяжеляется абстинентный синдром. В 15–20 % случаев возникают однократные или серийные эпилептиформные припадки с потерей сознания. Аура отсутствует, нередко преобладают тонические судороги. Особенно тяжело протекают делирии, развивающиеся сразу после припадков на фоне постприпадочной оглушенности, которая сменяется дезориентировкой и наплывом галлюцинаций.

В некоторых случаях возникают многократная, изнуряющая рвота, опоясывающие боли в животе, в подреберье, понос, головные боли, генерализованный тремор, резчайшая атаксия, потливость, одышка, тахикардия, повышение температуры тела. Речь становится неразборчивой, гнусавой. Нарушается сон, прерывистая дремота не улучшает состояния. Усиливаются тревога и пугливость. Больные вздрагивают от малейшего шороха и прикосновения, жалуются на плохую сообразительность и забывчивость. Вечером и ночью возникают иллюзии, непродолжительные делириозные эпизоды, преходящие состояния спутанности с дезориентировкой, неправильным поведением, иногда — неглубокая оглушенность с заторможенностью. Эти транзиторные состояния могут вызвать подозрение в нарушении мозгового кровообращения.

В части наблюдений абстинентный синдром не отличается особой тяжестью. Дебют психоза может характеризоваться резчайшим двигательным возбуждением с глубоким помрачением сознания. Возможно появление ложной ориентировки с умеренно выраженным возбуждением. Больные выкрикивают не связанные по смыслу фразы, отдельные слова, с большой задержкой отвечают на вопросы, в окружающих узнают своих знакомых, сопротивляются неврологическому обследованию, медицинским процедурам. Профессиональный делирий отличается скудностью обманов восприятия и обыденным содержанием. Зрительные обманы сочетаются с тактильными галлюцинациями. Вечером обманы восприятия становятся обильными, усиливается двигательное возбуждение.

Психоз иногда начинается с резчайшего двигательного и речевого возбуждения, сочетающегося с аффектом страха, ужаса, отчаяния, дезориентировкой. В периоды временного успокоения возникает картина профессионального делирия. Если во время психоза возникает судорожный припадок, клиническая картина может измениться. Возникает бред инсценировки с множественными обманами восприятия, идеями преследования и воздействия. В других случаях после припадка усиливается оглушенность и утяжеляется неврологическая симптоматика. В части наблюдений в течение первых суток клиническая картина приближается к типичному делирию.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется тенденцией к возникновению глубокого помрачения сознания, нарастанию оглушенности. Типичная динамика может выражаться в смене классического делирия гиперкинетическим или профессиональным, присоединении оглушения, развитии мусситирующего делирия, возникновении сопора и гипертермической комы.

Чаще всего уже на вторые сутки клиническая картина становится более или менее однотипной. Гиперемия кожи сменяется бледностью, исчезает одутловатость, черты лица заостряются. Взгляд становится малоосмысленным, выражение лица — сонливым. Уменьшается двигательное возбуждение, но больные все время стараются приподняться, перебирают руками белье, постельные принадлежности. С нарастанием оглушенности возбуждение делается все более однообразным и монотонным, сопровождается обиранием, автоматизированными движениями. Дизартричная, гнусавая речь становится все более тихой, бормочущей, невнятной, произносятся отдельные слова или звуки. Глубина помрачения сознания не остается все время постоянной, временами наступает некоторое прояснение сознания. Больные начинают отвечать на громко заданные вопросы. Они остаются медлительными, мимика невыразительной, недоуменной. Простые вопросы понимают, чаще после повторений, сложные оставляют без ответа. Предоставленные себе, погружаются в сон, но при обращении открывают глаза и поворачивают голову в сторону собеседника. Затем снова наступает дремота со стереотипными движениями, оглушенность может усилиться или смениться делириозной симптоматикой в вечернее время. Колебания глубины помрачения сознания от обнубиляции до сопора — характерная черта тяжело протекающего делирия.