Валентин Марилов - Общая психопатология

В диагностическом плане следует думать о развитии у больного невротической ипохондрической депрессии, расцвеченной культуральными особенностями в виде синдрома Дхат. Следует отметить, что развитие этого синдрома являлось заместительным компонентом принципиально неразрешимого для больного конфликта — невозможности жениться на девушке из более высокой касты. Именно поэтому формирование этого синдрома в данном конкретном случае является типичным уходом в болезнь по принципу «условной желательности» как тривиальный и примитивный патологический вариант психологической защиты.

Нозологическая принадлежность этого синдрома неоднозначна — он встречается при невротической депрессии, неврозе тревоги, ипохондрическом симптомокомплексе и психогенной импотенции [72]. По данным тех же авторов, в индийской популяции за маской разнообразных сексуальных расстройств часто скрывается нераспознанный Дхат-синдром. По результатам эпидемиологического обследования репрезентативной группы мужчин в г. Лахор так называемый синдром Дхат по существу является симптомом депрессии [89]. Следует особо подчеркнуть, что до сих пор не описан этот вид патологии при психотических состояниях.

По Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10) синдром Дхат, отсутствовавший в МКБ-9, относится к разделу F 48.8 (Другие уточненные невротические расстройства).

Малое количество обследованных совсем не свидетельствует о том, что эта патология не типична для нашей страны. Не говоря уже о маргинальных прослойках различных культуральных сообществ и межнациональных браках, все увеличивающее количество студентов из стран Юго-Восточной Азии диктует необходимость тщательного изучения особенностей культуральной психиатрии этого региона.

Можно допустить, что больных с Дхат-синдромом на самом деле значительно больше, ибо нередко эта патология из-за незнания ее отечественными психиатрами трактуется или расценивается как проявления климатической или алиментарной дезадаптации выходцев из стран тропической зоны.

Нечто похожее на этот синдром встречается и в отечественной популяции психически больных, особенно при дефектных состояниях, когда больные нередко объясняют свое плохое самочувствие интенсивной и длительной мастурбацией, вследствие чего они якобы и «потеряли жизненную энергию».

Описанное в 1951 г. английским исследователем R. Asher [65] патологическое состояние, названное в честь небезызвестного барона Мюнхгаузена, до сих пор является предметом пристального внимания психиатров, хирургов и терапевтов в первую очередь из-за сложности, неоднозначности и разнообразия хирургического, терапевтического и других «островспомощных масок страдания» пациентов с этим видом комплексной патологии. Наименование этого состояния объясняется тем, что больные долгие годы, а иногда и всю свою взрослую жизнь «путешествуют по больницам» в поисках чаще всего хирургического вмешательства в области «локализации боли», а излагаемые ими истории заболевания изобилуют чертами исключительной драматичности и неправдоподобия и нередко напоминают фантастические, а порой и нелепые бредни героя известного писателя и геолога Э. Распе («Приключения барона Мюнхгаузена, знаменитого вруна и фантазера») [73]. Нередко в качестве синонимов этого состояния используют такие термины, как «синдром завсегдатая больниц», «синдром госпитальной блохи», «кочующий больной», «больничное привыкание», «полихирургическое привыкание», «синдром профессионального больного».

Подобные пациенты поступают в отделения скорой или неотложной помощи с драматическими жалобами на острую абдоминальную боль, «катастрофические кровотечения», «значительные» кровопотери, «выключение сознания на длительное время», описывают они и другие необыкновенные, но «угрожающие» жизни состояния. Попытки стационирования обычно осуществляются поздно вечером или ночью, когда, по мнению этих пациентов, в приемном покое дежурят часто молодые, неопытные врачи. Больные категорически настаивают на немедленном хирургическом вмешательстве, внешне гипертрофированно агравируя свое состояние. При внешнем осмотре на коже тела этих пациентов обычно имеются следы неоднократных хирургических вмешательств в области «локализации боли». При отказе врачей от немедленной операции и необходимости обследования и наблюдения больные, до этого «корчившиеся от боли», мгновенно покидают стационар вопреки советам медиков, чтобы в ту же ночь поступить с «острым состоянием» в другую больницу. По мнению Г. И. Каплана и Б. Дж. Сэдока [15], потребность постоянно госпитализироваться в различные клиники хирургического направления нередко является единственной целью жизни таких больных.

Выделяются три клинические разновидности этого синдрома [65].

Острый абдоминальный тип (лапоротомофилия), проявляет внешние признаки так называемого острого живота и следы неоднократных предыдущих лапоротомий. Именно у таких больных живот испещрен многочисленными постоперационными рубцами. Для хирургов это, кстати говоря, может служить признаком наличия синдрома Мюнхгаузена. Подобное проявление указанного нарушения является наиболее частым и диагностически более простым, так как при внешнем драматическом проявлении этого «заболевания» даже элементарные анализы крови указывают на отсутствие какой-либо острой абдоминальной патологии.

В эту же группу с известной долей условности можно отнести больных с функциональной гастралгией, патологией, внешне напоминающей клинику язвенной болезни и даже прободную язву желудка.

Геморрагический тип (истерическое кровотечение) характеризуется периодически возникающими естественными, а чаще всего искусственно созданными кровотечениями из различных частей тела, при этом больные для большей драматизации нередко прибегают к использованию крови животных и многочисленным, но умелым, как бы естественным порезам. Эти состояния по механизмам развития напоминают так называемые «викарные кровотечения» фанатичных католиков, у которых периодически появляется кровь на ладонях рук и ступнях ног, куда были вбиты гвозди при распятии Иисуса на Голгофе.

Неврологический тип включает в себя острые преходящие неврологические симптомы: припадки, параличи, обмороки, сильную головную боль, отсутствие чувствительности, необычную шаткость походки. Именно больные этого типа «по показаниям» в некоторых странах подвергаются краниотомии или префронтальной лейкотомии.

Позже к этой классификации были добавлены еще несколько разновидностей синдрома Мюнхгаузена.