Валентин Марилов - Общая психопатология

Многие исследователи считают, что специфическими предрасполагающими факторами этого синдрома являются истинные физические заболевания, перенесенные в детстве, в результате которых больной долго лечился и уже имел негативный опыт общения с медицинскими работниками.

Таким образом, учитывая клиническое разнообразие синдрома Мюнхгаузена, для адекватной диагностики этого состояние рекомендуется придерживаться следующих клинических признаков [85]:

1. Богатая история «путешествия» в поисках все новых больниц с целью госпитализации.

2. Короткие сроки пребывания в больницах, обусловленные уходом из отделения вопреки советам врачей даже после оперативного вмешательства.

3. Необычно-фантастическая история болезни, обилие в речи больных медицинских терминов, отсутствие реального эмоционального реагирования в беседе о заболевании.

4. Вариабельность симптоматики заболевания в зависимости от ситуации.

5. Патологическая лживость (pseudologia fantastica).

6. Обилие постоперационных рубцов на коже живота.

7. Наличие правонарушений в анамнезе.

В последние годы в детской психиатрической практике все чаще стали описывать так называемый «синдром Мюнхгаузена по доверенности» (грубое обращение с детьми) (Munchausen syndrome by proxy) [64, 80, 92, 96]. Смысл этого патологического состояния заключается в том, что родители (или один из родителей) начинают квалифицированно и нередко весьма изощренно манипулировать состоянием здоровья своего малолетнего ребенка, еще даже не умеющего говорить, а следовательно, и предъявить врачу те или иные жалобы. С жалобами обычно выступает родитель, который и наносит ребенку различные повреждения внутренних органов. Именно у таких детей часто находят инородные предметы в желудке, легких, толстой кишке. После нанесение ребенку того или иного повреждения родители начинают «драматическую борьбу за здоровье ребенка» с педиатрами, убеждая последних в необходимости проведения срочных оперативных вмешательств. Этот вариант синдрома Мюнхгаузена исчезает как только ребенок начинает говорить и предъявлять реальные, а не вымышленные родителями жалобы. Нередко он заканчивается летальным исходом, при этом родители погибшего мгновенно начинают длительную тяжбу против врачей, якобы угробивших младенца.

В МКБ-10 синдром Мюнхгаузена отнесен в рубрику F 68.1 (Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера — поддельные нарушения).

Приведем собственное клиническое наблюдение.

Больная А. З., 36 лет, не замужем, преподаватель французского языка. Находилась в хирургическом отделении больницы по поводу «старого спаечного процесса», развившегося после удаления аппендикса четыре года назад. Больная настаивала на иссечении спаек, так как спаечный процесс приносил ей «невыносимые страдания». Однако хирургов смутило большое количество послеоперационных рубцов в области живота (ранее, по словам больной, ей неоднократно иссекали спайки). Пациентка считает, что по каким-то причинам спаечный процесс принял злокачественное течение, единственный путь прервать это течение — нож хирурга. Болевые ощущения от спаек носили странный характер, они совершенно не зависели от физических нагрузок, а также от позы больной, но всегда провоцировались эмоциональным состоянием пациентки. Наличие большого количества постоперационных рубцов на коже живота и, главное, четкая взаимосвязь болевого синдрома со стрессовыми моментами, а также отсутствие четкой клинической картины реального спаечного процесса заставили хирургов обратиться за помощью к психиатру. В частной беседе лечащий врач высказал предположение о том, что больная симулирует заболевание.

В разговоре с психиатром больная пыталась сама директивно навязать линию беседы, ловко уклонялась от конкретных вопросов, пересказывала истории болезни соседей по палате, акцентируя особое внимание на «врачебных ошибках и промахах». Выявляла при этом знание хирургических терминов, а также сносную информацию не только о своем заболевании, но и о страданиях других пациентов.

В процессе беседы с пациенткой удалось восстановить картину ее заболевания в динамике. «Приступ аппендицита» случился у больной четыре года назад во время отдыха на юге после кратковременного, но бурного курортного романа, на который больная возлагала большие надежды, но который окончился для нее полным крахом. После разрыва с любимым человеком поздно вечером больная почувствовала сильную боль в правой подвздошной области. Прибывший по вызову врач заподозрил воспаление аппендикса, больная была госпитализирована в хирургическое отделение и дежурантом (молодым начинающим хирургом) в ту же ночь прооперирована. Как объяснили больной позже, у нее был «ложный аппендицит», т. е. на самом деле воспаления придатка не было, но, поскольку брюшина уже была вскрыта, аппендикс удалили. Заживление прошло удачно. В последующем в течение года никаких послеоперационных осложнений не было. Однако через год после очередной неудачной попытки выйти замуж больная ночью вновь стала испытывать боли в правой подвздошной области. «Скорой помощью» была доставлена в больницу и с диагнозом «спаечный процесс» была прооперирована.

В последующем больная еще три раза была оперирована с этим же диагнозом, «обострение» всегда наступало после какого-либо важного «жизненного криза» (как правило, связанного с неудачной попыткой завести семью), поздно вечером или глубокой ночью, боли при этом всегда носили «невыносимый характер», сопровождались драматизмом и определенной театральностью (так называемая истерическая паника).

Больная сама отмечала определенную причинно-следственную связь между стрессами и обострением «спаечного процесса», объясняя это своей повышенной эмоциональностью.

Больной были назначены нейролептики в небольших дозах, через три дня после начала приема нейролептиков болевые ощущения стали затухать и клиника «спаечного процесса» постепенно редуцировалась.

Данный случай является наиболее типичным вариантом синдрома Мюнхгаузена, связанным с симптоматикой так называемого «острого живота». Он манифестировал у личности истерического склада после выраженного стресса с инфантильным (соматизированным) разрешением внутриличностного конфликта по типу пассивной психологической защиты.

Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и т. д.). В Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10) психосоматические синдромы описываются в разделе «Соматоформные расстройства».