Валентин Марилов - Общая психопатология

Хотя статистически достоверных кросскультуральных исследований психосоматозов до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет. А экономически развитые страны с каждым годом все более превращаются в «психосоматически ориентированное общество» [94].

Отмечена большая подверженность психосоматическим заболеваниям женщин. Это объясняется, возможно, тем, что у них и в норме, по сравнению с мужчинами, выявляются более высокие показатели по шкалам тревоги, соматизации тревоги, фобий и депрессии, достигающие своего максимума на третьем, четвертом и пятом десятке жизни. Эти данные были получены при эпидемиологическом обследовании жителей одного из английских городов.

Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов, они чаще отмечаются в возрастном отрезке между пубертатным периодом и зрелым возрастом, поражают чаще женщин, преимущественно регистрируются в городах.

В качестве примера формирования и динамики психосоматического синдрома рассмотрим так называемые функциональные психосоматозы (синдромы) желудочно-кишечного тракта.

Функциональная дисфагия занимает важное место среди диспепсий неязвенного генеза. Чаще эта патология отмечается у молодых людей и людей среднего возраста обоего пола, но с некоторым преобладанием женщин.

Будучи моносимптомом, особенно на начальных этапах заболевания, функциональная дисфагия является примером значительных дифференциально-диагностических трудностей в первую очередь потому, что требует исключения большого числа соматических заболеваний, в структуре которых могут отмечаться трудности глотания (язвенная болезнь и рак желудка, новообразования пищевода и др.). Необходимость в исключении органической природы страдания диктует особенности терапевтической тактики в отношении этих больных.

Из соответствующей литературы отчетливо следует, что наиболее уязвимый возраст для развития функциональной дисфагии приходится на период от 20 до 40 лет. После 40 лет эта патология у мужчин вообще не встречается, а у женщин отмечается в 11% случаев.

Характерно, что среди ближайших родственников больных функциональной дисфагией отмечается целый букет психосоматических заболеваний не только пищеварительной, но и сердечно-сосудистой, а также кожной системы.

Особенность всех больных функциональной дисфагией — в наличии у них невропатии уже с первых дней жизни. Последняя выражалась главным образом в желудочно-кишечном ее варианте: у больных был снижен или полностью отсутствовал сосательный рефлекс, отсутствовал аппетит, отмечались частые срыгивания, тошноты, рвоты, диарея. Характерными были и другие проявления невропатии — общая нервозность, возбудимость, плохой сон, повышенная капризность, гневливость.

Кормление такого ребенка превращалось в практически неразрешимую проблему, родители использовали для достижения цели все доступные им меры (от разыгрывания спектаклей за каждую съеденную ложку пищи до наказания и насильственного кормления). Последнее всегда сопровождалось руганью, физическими наказаниями, пищу буквально впихивали в ребенка. Поэтому с первых лет и в последующем ребенок начинает ассоциировать пищу с явлениями психического дискомфорта, физического наказания, т. е. пища ассоциируется только с отрицательными эмоциями.

Подобное насильственное кормление вызывает сопротивление ребенка и приводит к вторичной невротической фиксации первичного функционального расстройства. Со временем психические факторы вообще начинают приобретать все большее и большее значение.

В дошкольном периоде дети отличаются от сверстников худобой, непереносимостью транспорта, повышенной болезненностью. Обычные детские инфекции протекают у них всегда в тяжелой форме, часто отмечаются хронические простудные заболевания (пневмонии, бронхиты, тонзиллиты, трахеиты, нередко с астмоидным компонентом).

Несомненно, невропатия и цепочки простудных и детских инфекционных заболеваний взаимосвязаны. Ведь известно, что патогенная роль невропатии заключается в болезненном изменении реактивности организма, ослаблении его защитных сил и адаптивных возможностей. В результате воздействие любого стресса (в том числе и физиогенного, температурного) становится более патогенным и, главное, соматотропным [12]. Пусковую роль невропатии в ряде психических и психосоматических заболеваний отмечали многие отечественные детские психиатры (Т. П. Симеон, Г. Е. Сухарева, В. В. Ковалев).

Указанные выше соматические заболевания приводили к появлению различных ограничений в жизни ребенка (всевозможные диеты, освобождение от уроков физкультуры, снижение двигательной активности, минимальное проведение времени на свежем воздухе и др.) и гиперопеке со стороны родителей. Кроме того, отмечалась мощная фиксация внимания родителей на питании ребенка с требованием ведения дневников съеденной за день пищи и ежедневных отчетов. Все это предопределяло невротическую предрасположенность будущих пациентов, пронизанность всей их жизни темой питания.

Заболевание всегда начиналось остро на фоне выраженной психотравмирующей ситуации. В момент попытки разрешения конфликта у всех больных происходил заброс пищи в верхние дыхательные пути. Поперхнувшись, больные около одной минуты не могли вдохнуть или выдохнуть, в результате у них появлялся панический страх смерти от удушья (в тот момент достаточно адекватный), беспорядочные хаотические движения. Уже почти теряя сознание от удушья, больные наконец начинали дышать. Этот первый ларингоспазм во всех случаях символизировал непринятие или отрицание психотравмирующей ситуации.

Характерно, что до дисфагии все больные находились в хронической стрессовой ситуации, изменить которую они не могли. При этом зона конфликтов у женщин чаще всего локализовалась в семье, у мужчин — в сфере производственных отношений. Большинство женщин состояли в браке, они были неудовлетворены отношениями с членами семьи (чаще всего с мужьями, реже с родителями мужа). Нестабильность брака предопределялась негативным отношением к мужу и невозможностью расстаться с ним из-за нежелания лишать детей отца.

Важно подчеркнуть, что не материальные соображения, а психологическое неприятие мужа и сексуальная неудовлетворенность определяли достаточно высокий индекс нестабильности брака — у замужних он варьировал от 30 до 100%, составляя в среднем 51,2%, что значительно превышает нормативные показатели. Кроме показателя индекса нестабильности брака о конфликтной ситуации в семье свидетельствует и тест «Незаконченные предложения», в котором больные должны были закончить фразу первой пришедшей в голову мыслью (элемент психической проективности). Сошлемся лишь на несколько примеров, приведенных женщинами: «Супружеская жизнь кажется мне… адом. Я могла бы быть очень счастливой, если бы… меня понимал муж. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я бы не болела. Моя половая жизнь… меня совершенно не устраивает». Таким образом, семейные отношения в широком смысле являются для этих больных дезадаптивными.