Валентин Марилов - Общая психопатология

Из таблицы следует: истерические черты у всех больных были значительно ниже нормативных показателей, что подвергает сомнению истерический генез неврогенных тошнот и рвот. Обращает на себя внимание также высокая враждебность, значительно превосходящая норму. В этой связи нельзя не упомянуть точку зрения о том, что враждебность может реализоваться чисто символически через, например, рвоту или диарею [100].

Поскольку высокая анксиозность, тревожность, невротизм коррелируют с началом рвот, можно думать, что последние являются производным не истерической, а тревожно-депрессивной личности.

Очевидно, рвота приводит к разрядке «напряженной системы» и несколько облегчает состояние больного, тем более что сам акт рвоты является тривиальным методом выражения эмоций. Раз возникнув, рвота фиксируется за счет обсессивно-фобических особенностей личности и процесса соматизации тревоги.

Необходимо подчеркнуть, что перед началом заболевания больные находились в длительной психотравмирующей ситуации, продолжавшейся нередко не один год. Эта ситуация была обусловлена интерперсональными, межличностными конфликтами, ограниченными, главным образом, пределами семьи. Лишь у единичных больных конфликт локализовался в сфере производственных отношений. Это подтверждается данными индекса нестабильности брака, который в среднем у женщин составлял почти 50%. Содержание конфликта отражалось и в тесте «Незаконченные предложения». Приведем несколько примеров: «Идеалом мужчины для меня является… естественно, не мой муж. По сравнению с большинством других семей, моя семья… самая неблагополучная. Супружеская жизнь кажется мне… моим наказанием не за мои грехи. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моим скрытым желанием в жизни является… развод и новая семья. Больше всего я хотела бы в жизни… сбежать от мужа. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мое замужество».

Важное место в интерперсональных отношениях принадлежит также теме потери близких, тяжелые болезни детей. Приведем несколько высказываний из этого же теста: «Я всегда хотела, чтобы мой отец… был бы жив. Моя мать и я… до сих пор не можем простить себе смерть отца. Сделала бы все, чтобы… воскресить из мертвых своего ребенка. Моя семья обращается со мной, как… с потерпевшей крушение. Хотелось бы перестать бояться… за своих детей. Больше всего я хотела бы в жизни… избавить моего ребенка от детского паралича».

Сексуальные переживания также являлись одним из главных компонентов конфликта: «Если бы у меня была нормальная половая жизнь… то я ничего не хотела бы больше. Считаю, что большинство мужчин… изменяют своим женам. Моя половая жизнь… причина всех болячек. Моя половая жизнь… это не жизнь».

У мужчин индекс нестабильности брака составлял всего 10%, что свидетельствует о том, что основной конфликт находится вне семейных отношений. Конфликты у половины из них были связаны с неприятностями на работе, у другой половины — с психологической переработкой имевшейся у них импотенции или слабости эрекции.

Длительное пребывание в хронической стрессовой ситуации приводило к появлению у всех больных вялой депрессии, преимущественно выражавшейся в дистимии при относительно малой представленности идеаторного и моторного компонентов депрессивной триады. Хотя суточного колебания аффекта не было, у больных отмечались нарушение сна, симптом раннего пробуждения, значительное снижение аппетита. На вялом депрессивном фоне даже незначительная психотравмирующая ситуация могла служить триггером реактивации симптоматики невропатии. Возникновение невротической депрессии по существу было первым этапом развивающегося психосоматоза. На фоне депрессии под воздействием дополнительных стрессовых моментов появлялись эпизоды тошноты или рвоты, которые держались несколько часов и бесследно исчезали, особенно при положительном подкреплении. В дальнейшем эти эпизоды стали учащаться и удлиняться по времени и вскоре стали привычной формой реагирования на неблагоприятную ситуацию.

Корреляционный анализ показал, что начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,87), навязчивостями (R = 0,74), соматизацией аффекта (R = 0,32), депрессией (R = 0,79), тревожностью (R = 0,7), экстраверсией (R = 0,64), невротизмом (R = 0,8). Высокая отрицательная корреляция связывает начало заболевания с такими параметрами личности, как враждебность (R = -0,7) и экстрапунитивность (R = -0,8). В то же время не выявлено статистически достоверных показателей между началом заболевания и истерическими чертами личности, что свидетельствует против устоявшейся точки зрения на рвоту как феномен сугубо истерического ряда [59]. Вероятно, следует говорить о рвоте как о симптоме не истерии, но повышенной эмотивности, ибо и концентрированная отрицательная и положительная эмоции могут вызвать эту реакцию. Так же, как и при дисфагии, у больных с функциональными тошнотами и рвотами выявлена отрицательная корреляционная связь и с индексом алекситимии (показатель ее у обследованных данной группы составил 6 ед. из 8 возможных).

Когда рвотные реакции становились привычной формой реагирования, у больных стали отмечаться и другие симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта (диарея, гастралгия и др.). Генерализация ответной реакции на стресс всем желудочно-кишечным трактом свидетельствовала о формировании моносистемного психосоматоза. При этом при снижении толерантности к стрессу больные стали давать на стресс реакции симптомами других органов и систем: сердечно-сосудистой, мочеполовой и др. В таком случае формировался уже полисистемный психосоматоз.

Следует сказать, что часто рвоте предшествовала тягостно переносимая тошнота, которая становилась своеобразным «пищевым фоном» и блокатором аппетита. При этом при попытке заставить себя есть насильно у больных возникала рвота. Иногда для купирования тошноты (которая субъективно переносилась тяжелее рвоты) они прибегали к искусственно вызываемой рвоте, после чего состояние их на некоторое время улучшалось. Тошнота и рвота не всегда были связаны с приемом пищи. Чаще они возникали натощак как реакция на какую-то очень сильную эмоцию. Когда пациенты для борьбы с тошнотой прибегали к вызыванию рвот, они теряли массу тела, иногда весьма значительно, что делало необходимым проводить дифференциальную диагностику этого состояния с нервной анорексией.

Постоянная рвотная готовность естественным образом меняла образ жизни больных. Они старались не волноваться, чтобы не спровоцировать появление рвот, по этой причине не могли посещать театры, концерты, кинотеатры, смотрели только детские телевизионные передачи. Латиноамериканские сериалы и другие сентиментальные постановки вызывали у них выраженные эмоциональные переживания, которые, как правило, закачивались рвотными реакциями. Многие пациенты оставляли работу, так как поездки в общественном транспорте вызывали у них выраженное психоэмоциональное напряжение из-за возможности появления рвоты. В отличие от чисто истерических рвоты у данных больных не могли быть отсрочены даже на короткое время. Возникал вполне обоснованный навязчивый страх рвоты. Именно из-за возможности возникновения рвот в транспорте больные перед выходом из дома сами стали искусственно вызывать рвоту, после чего могли более или менее спокойно доехать до работы. Многие пациенты сокращали прием пищи с целью снижения вероятности возникновения рвоты. Таким образом, у больных сосуществовали естественные и искусственно вызываемые рвоты, навязчивый страх появления рвот в неподходящем месте и времени. Все это сочеталось с депрессией, тревогой и сенситивными идеями отношения. Этот симптомокомплекс был подробно описан ранее и получил название вомитофобического синдрома [35].