Валентин Марилов - Общая психопатология

Обладая достаточно богатым воображением, больная постоянно «домысливала» увиденное и каждый раз это сопровождалось сильной тошнотой и рвотой. Вскоре уже любое упоминание об этом человеке (с которым она «с негодованием рассталась») или половом акте, включая весьма распространенный на заводе мат, вызывало у больной приступ тошноты и рвоты, после чего отмечалось длительное снижение аппетита. Постоянно думала о «коварстве и подлости» этого человека, часто плакала, вновь и вновь обыгрывала увиденное, затем начинала рыдать и плакала часами, потом наступала рвота. Однажды, уже спустя шесть месяцев, вспомнила об этом во время очень трудного экзамена, который боялась не сдать, тут же открылась неукротимая рвота и больную прямо с экзаменов стадионировали в больницу. Было высказано предположение о «язве на нервной почве». Однако после соответствующих обследований этот диагноз был отвергнут. Для уточнения диагноза больная была переведена в терапевтическое отделение ВМА им. С. М. Кирова, где диагноз язвенной болезни не подтвердился. Была выписана с диагнозом «функциональное нервное расстройство». Рвота была прекращена на несколько дней, затем восстановилась. В дальнейшем рвота быстро зафиксировалась и возникала не только от воспоминаний о психотравмирующем моменте, но и после каждого приема пищи. Вновь была стационирована в больницу, однако эффекта от проводимого лечения не было, прогрессивно худела. Периодически появлялись поносы на нервной почве, кожный зуд, повышение артериального давления. С 1973 г. находится на учете в психоневрологическом диспансере по месту жительства. Многократно, но безуспешно лечилась в диспансере, терапевтических и психиатрических клиниках всех ленинградских медицинских институтов. Лечение было самым разнообразным: аминазин, седуксен, гипнотерапия, комбинация лечебного голодания с инсулином (?) — три дня полного голодания, после чего инъекции инсулина в амбулаторных условиях. В 1973 г. лечилась иглоукалыванием, наркогипнозом и амиталом в НИИ им. В. М. Бехтерева, где находилась восемь месяцев. Поступила в клинику с весом 37 кг, выписалась с весом 30 кг. По-прежнему рвота отмечалась после каждого приема пищи. Чтобы уменьшить возможность появления рвот и тошнот, стала ограничивать себя в приеме пищи, что было совсем не трудно, так как аппетит был сниженным и страданий от голода больная не испытывала. В НИИ им. В. М. Бехтерева больной была оформлена инвалидность II группы. В январе 1975 г. по совету лечащего врача диспансера при весе 28 кг вышла замуж за человека, которого не любила, но ценила как верного друга. Мужа считала мягкотелым, безвольным, всячески помыкала им, ни в чем не встречая даже намека на отпор. После первого поцелуя мужа долго мыла губы мылом. С замужеством состояние больной еще больше ухудшилось. С ужасом ожидала первую брачную ночь. При попытке мужа совершить коитус у больной потемнело в глазах, «перестало пульсировать сердце», перехватило дыхание, «потеряла сознание». На следующую ночь ситуация повторилась. И все последующие ночи тоже. Больная активно избегала ночного общения с мужем, когда он подходил к кровати — «всю трясло от страха», появлялся ком в горле, перехватывало дыхание, притворялась спящей или же пряталась в туалете. Иногда «читала запоем» до 3 ч ночи, дожидаясь, когда муж уснет. Если муж уходил в ночную смену, была «необычайно счастлива» и даже почти хорошо ела. Иногда во время особенно настойчивых сексуальных притязаниях мужа у больной мгновенно возникала рвота, падало давление. Приходилось вызывать «Скорую помощь». Последнее, по мнению больной, было наиболее эффективным средством сдерживания мужа. Днем с мужем была чрезмерно нежна, очень заботлива, ласкова. Была убеждена, что любит мужа «платонической любовью».

По-прежнему после каждого приема пищи у больной возникала рвота. В связи с ухудшением состояния она вновь была стационирована в отделение неврозов НИИ им. В. М. Бехтерева, однако лечение было неэффективным. По просьбе профессоров Карвасарского и Тонконогого больная была направлена на консультацию и лечение на кафедру психиатрии Университета дружбы народов с диагнозом «Нервная анорексия». Была стационирована в больницу им. 3. П. Соловьева 20 апреля 1976 г.

Физическое состояние: резкое истощение, вес 37 кг, рост 158 см. Подкожно-жировая клетчатка полностью отсутствует. Кожа бледная, холодная. Заеды в уголках рта. Мышцы истончены. Слоятся ногти. Кариозные зубы. АД 60/30 мм рт.ст., иногда нижнее не определяется. Брадикардия, пульс 50 уд./мин. Самостоятельного стула без приема слабительных не бывает. Гастроэнтероптоз. Заключение терапевта: выраженный упадок питания, истощение, сосудистая недостаточность как следствие основного заболевания.

Заключение гинеколога: вирго, дисфункция яичников.

Нервная система: вегетососудистая недостаточность.

Психическое состояние: больная в ясном сознании, ориентирована правильно. Доставлена с Ленинградского вокзала на носилках (отмечается выраженный симптом астезии-абазии). Говорит детским голосом с модуляциями десятилетней девочки. Выглядит значительно моложе паспортного возраста. Капризна, эгоцентрична. Совершенно не верит в лечение, «мягко», но жестко диктует врачу схему своего лечения, пытается сама назначать или отменять себе лекарства и процедуры. После каждого приема пищи у больной отмечается обильная рвота. Почти ничего не ест (зачем есть — все равно вырвет). Под кроватью держит ведро для рвотных масс. Не встает с постели, объясняет это слабостью. Часто рыдает, в горле постоянное ощущение кома, который мешает есть и говорить. Периодически пропадает голос и тогда больная разговаривает драматическим шепотом. Поведение демонстративное, рассчитанное на особое к ней отношение. В отделении ей все абсолютно не нравится, «в Ленинграде все было лучше». Сопротивляется лечению, если оно противоречит ее установкам.

В начале лечения были использованы все известные для купирования истерической симптоматики методы воздействия: аминазин, этаперазин, гипноз, наркогипноз, суггестия в бодрствующем состоянии и пр. Однако эффекта от лечения не было, удалось лишь за месяц снять астезию-абазию. Однако рвоты сохранялись. В последующем был использован метод катарсиса и свободных ассоциаций с последующим анализом высказываний больной. Метод проводился ежедневно по 2-3 ч. Примерно через неделю во время анализа переживаний и высказываний больная неожиданно «вспомнила» причину своей самой первой рвоты (ранее причину рвот она понять и объяснить не могла, очевидно, полностью вытеснила в подсознательное и амнезировала), тут же последовала мощная рвотная реакция, но это была последняя рвота. Больной было объяснен и символический характер ее рвоты и то, что она таким образом выражает свое отношение к мужскому полу и половому акту. Как уже указывалось, следствием отреагирования больной было полное прекращение рвот. Однако она продолжала плохо есть, что свидетельствовало о неполной осознанности и разрешенности конфликта. В дальнейшем при помощи плацебо-эффекта улучшился аппетит, стала лучше есть и поправляться в весе. Больная сообщила врачу, что ее крайне волнует тот факт, что, прожив с мужем 1,5 года, она остается девственницей, более того, выявляла выраженную коитофобию. После соответствующих психотерапевтических бесед не столько с больной, сколько с ее мужем (с использованием анатомических атласов Синельникова) больная была частично дефлорирована.