Валентин Марилов - Общая психопатология

Когда ему говорили, что рака у него нет и ему надо лечить нервную систему, давал эксплозивные реакции, обвиняя врачей в низкой квалификации, кричал или громко рыдал. Однако дома радостно сообщал жене, что опухоли опять не нашли и «возможно, ее и нет». Но критическое отношение к своему заболеванию сохранялось лишь до очередного обострения СРТК. На работе (а во время болезни больной успешно окончил институт и получил работу инженера) постоянно вел беседы с сотрудниками на медицинские темы. Неоднократно обращался к экстрасенсам, народным целителям, колдунам, пил заряженную Чумаком воду. Несколько раз ходил в церковь, хотя веры в Бога не испытывал, но «надеялся на чудо». Чуда не произошло. Стала нарастать раздражительность, конфликтность, несдержанность. Трудно было контролировать свои эмоции (особенно в поликлинике и в семье). В таком состоянии был направлен на консультацию на кафедру психиатрии Университета дружбы народов (лечился амбулаторно).

Психическое состояние при поступлении: настроение сниженное, несколько тревожен, не очень понимает, почему нужна консультация психиатра. Речь изобилует медицинскими терминами, подробно, с массой деталей рассказывает о всех своих многочисленных обследованиях и консультациях, показывает папку различных анализов. Легко дает убедить себя в отсутствии у него рака, сам добавляет, что за эти годы он бы уже давно умер, если бы действительно был рак. Добавляет при этом, что тем не менее мысли о раке никогда не оставляют его. Крайне ипохондричен, подробно описывает мельчайшие ощущения в кишечнике и других органах. В беседе быстро истощается и дает реакции раздражительной слабости. Психологическое обследование выявило у пациента высокий уровень тревожности, составляющий 39 ед. при норме до 13. При этом социальная тревожность составила 84% от максимально возможной, соматическая — 80%, нервная — 77%. По данным M.H.Q., анксиозность — 11 ед. (норма 3,07+0,52; Р<0,001), склонность к фобическим реакциям — 9 (норма 3,6+0,85; Р<0,001), склонность к обсессиям — 10 (норма 4,92+0,9; Р<0,001), соматизация аффекта — 10 (норма 2,4+1,0; Р<0,001), склонность к депрессии — 8 (норма 2,6+0,7; Р<0,001), истерические черты выражены в меньшей степени, чем в норме, и составляли всего 6 ед. (норма 6,9+0,5; Р>0,05). Экстраверсия была значительно снижена и составляла 8 ед. (норма 12,0+0,3; Р<0,05), а невротизм, наоборот, повышен до 20 ед. (норма 10,0+0,25; Р<0,001). Общая враждебность составляла 22 ед. (норма 14,1+0,42; Р<0,001), интрапунитивность — 18 (норма 8,3+0,9; Р<0,001), экстрапунитивность — 11 (норма 9,2+1,1). Враждебность была направлена на себя. Индекс нестабильности брака составлял 37%. На MMPI первая шкала составила 85 Т, третья — 80 Т, вторая — 75 Т. Отмечался также пик по седьмой шкале — до 69 Т. Эти данные в целом соотносятся с преморбидными особенностями личности. В тесте незаконченных предложений отчетливо звучит тема психотравмируюшей ситуации. Приведем несколько примеров: «Хотелось бы мне перестать бояться… смерти от рака. Больше всего в жизни я хотел бы… избавиться от своих болячек. Моя семья обращается со мной… как с очень больным человеком. Знаю, что глупо, но… боюсь умереть от рака. Большинство моих товарищей не знает, что я… боюсь умереть от рака толстой кишки. Моя половая жизнь… сейчас это не актуально».

Больной лечился патогенетической психотерапией с подключением амитриптилина, френолона и фенозепама. Ему объяснили связь СРТК с его импотенцией, были выяснены причины импотенции; проведен ряд бесед с женой больного в его присутствии, где прямо ставились и делались попытки разрешения внутрисемейных проблем, моделировались и решались различные психотравмирующие ситуации, с которыми он может столкнуться. Комплексное лечение в течение трех месяцев привело к снятию СРТК, после чего пациент был направлен на лечение к сексопатологу.

Таким образом, больной с наследственной отягощенностью по психосоматическому заболеванию (язвенная болезнь у отца и психопатия у матери), родившийся в асфиксии, с детства выявлял отчетливые симптомы желудочно-кишечного варианта невропатии. С детских лет прием пищи ассоциировался у него с насилием и отрицательными эмоциями. В школьные годы перед экзаменами были единичные психосоматические реакции в виде поносов. Во всем остальном больной развивался правильно. По характеру всегда был тревожным, ранимым, мнительным, впечатлительным. Первый раз попадает в длительную психотравмирующую ситуацию, когда в 18 лет вопреки советам родителей женится и приводит в дом жену. Несложившиеся отношения между женой и матерью, конфликты и ссоры прямо отражались на состоянии больного, который в этой ситуации вынужден был занимать буферную позицию. Вследствие этого у него развилась типичная картина невротической депрессии с подавленностью настроения и снижением витальности ряда функций. На этом фоне появилась первая сексуальная неудача, которая с учетом его личностных особенностей и некорректного поведения жены быстро зафиксировалась. Нарастающая сексуальная несостоятельность явилась дополнительной психотравмирующей ситуацией, которая особенно тяжело переживалась больным, ему было в это время всего 19 лет. Со временем нарастающая импотенция стала главным психотравмирующим фактором. На этом фоне (напомним, что больной находился в состоянии невротической депрессии) и произошла реактивация симптоматики детской невропатии в виде поносов в ситуации фрустрации. Надо сказать, что появление психосоматоза (уход в болезнь) несколько дезактуализировало стрессовую ситуацию, отодвинуло основную проблему больного на второй план. Появившееся заболевание стало основной мишенью воздействия, вокруг которого объединились и родители, и жена. В то же время поносы как бы объясняли имевшуюся импотенцию. Такой уход в болезнь от основной проблемы несомненно осуществлялся по принципу «условной желательности» (И. П. Павлов).

Присоединение к поносам симптомов поражения верхней части желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты) свидетельствовало о генерализованном ответе желудочно-кишечного тракта на стресс, т. е. о формировании моносистемного психосоматического цикла. Появление его свидетельствовало об утяжелении состояния больного и усилении поисков лечения этой патологии у разных медицинских специалистов. Негативные результаты обследований и продолжающиеся поносы привели больного к мысли о наличии у него рака толстого кишечника. Именно канцерофобия превратила жизнь в хождение по врачебным кабинетам. Вегетативные компоненты страха, особенно на фоне сниженной толерантности к стрессу, приводили к повышению артериального давления, одышке, сердцебиению, кожному зуду, т. е. формированию вторичного (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоза, что свидетельствует о развитии полисистемных психосоматических циклов. Ипохондрические переживания при этом получают новую почву для своего развития. С этого времени отмечаются уже отчетливые характерологические нарушения (раздражительность, конфликтность с медицинским персоналом, гневливость, повышенная требовательность, выраженная ипохондричность — новые для больного черты характера). В результате у него все чаще стали появляться несвойственные ранее экстрапунитивные типы реакций на стресс с направленностью враждебности вовне.