Коллектив авторов - Психотерапия. Учебное пособие

L. Rapport (1962) определил следующие цели кризисной терапии:

1) снятие симптомов;

2) восстановление докризисного уровня функционирования;

3) осознание событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

4) выявление внутренних ресурсов пациента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

5) установление связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

6) освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств; развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Выделяют три метода кризисной терапии: 1) кризисная поддержка; 2) кризисное вмешательство; 3) повышение уровня адаптации (устойчивости) к кризисным ситуациям. Кризисная помощь может оказываться психиатром (психотерапевтом) на индивидуальном, групповом и семейном уровнях и проводиться в амбулаторных и стационарных условиях, а также по телефону и значительно реже на дому. Кризисная терапия в первую очередь должна быть направлена на выявление и осознание пациентом суицидальной проблемы, оказание ему сочувствия и поддержки, выработку стратегии купирования кризисной ситуации и разрешения возникших проблем. Необходимо сразу же установить с пациентом отношения доверия и взаимопомощи, эмоционального контакта. Проводимая кризисная психотерапия должна быть краткосрочной и оказывать практическую помощь при решении кризисной ситуации. Индивидуальная кризисная терапия имеет целью купирование конфликтной ситуации и поддержку суицидента, групповая – преодоление пациентом иждивенческой позиции, рассчитанной только на помощь врача. При работе с суицидальным пациентом обязательно необходимо учитывать тип его установки:

а) конструктивный – стремление с помощью психотерапевта разрешить конфликт;

б) симптоматический – склонность лишь к ликвидации симптомов;

в) манипулятивный – попытки использовать ситуацию для получения выгод;

г) демобилизирующий – пассивная позиция с отказом от помощи.

Показаниями к кризисной терапии являются: суицидальные тенденции с высокой вероятностью совершения повторных суицидальных действий, потребность в психологической поддержке и практической помощи, формирование новых моделей совладания со стрессом, системы межличностных взаимоотношений.

В кризисную группу включают практически здоровых и больных пограничными состояниями, из которых 3–7 человек имеют суицидальные мысли и замыслы и двое – суицидальные намерения, а также одного больного с расстройством личности (возбудимого или истерического типа) и суицидальными мыслями или замыслами. Занятия проходят 5 раз в неделю и длятся 1,5–2 ч. Курс групповой кризисной терапии рассчитан на один месяц, так как срок разрешения кризиса составляет около 4–6 недель.

М. Я. Соловейчик (2002) дает следующие советы консультанту, работающему с суицидальным клиентом:

1) не впадайте в замешательство и не выглядите шокированным;

2) не пытайтесь спорить или отговаривать от суицида, вы проиграете спор;

3) не стремитесь преуменьшить боль, пережитую другим; высказывания типа: «нет причин лишать себя жизни из-за этого» лишь показывают человеку, что вы его не понимаете;

4) не пытайтесь улучшить и исправить состояние клиента; ему больно, и важно показать, что вы это понимаете;

5) не предлагайте простых ответов на сложные вопросы; принимайте проблемы человека серьезно, говорите с ним открыто и откровенно, оценивайте их значимость с точки зрения этого человека, а не со своей собственной или общепринятой;

6) не говорите: «Подумай, скольким людям гораздо хуже, чем тебе, ты должен быть благодарен судьбе за все, что имеешь!»; эти слова не решат проблемы, а усугубят у человека чувство вины, поэтому могут принести только вред;

7) никогда не обещайте держать план суицида в секрете.

При работе с суицидентом И. А. Акидинова (2001) описывает эмоциональные реакции, возникающие у психотерапевта и снижающие эффективность оказываемой им помощи:

1. Паника: «Я не в силах чем-либо помочь».

2. Страх: «Что, если я даже помогу чем-то, а он все равно сделает это?».

3. Усталость: «Опять длинный и тяжелый разговор».

4. Злость: «Неужели можно быть настолько слабовольным, чтобы решиться на такой поступок?».

5. Обида: «Его намерения не выглядят серьезными, наверное, он использует меня?».

6. Внутренний конфликт: «Если человек чего-то хочет, вряд ли кто-то вправе его остановить».

7. Безвыходность: «Эта ситуация безнадежна, что я могу сделать?».

8. Отречение: «В такой ситуации я вел бы себя так же».

K. Denner, W. Ploh (1997) указывают на наиболее частые ошибки при проведении кризисной терапии:

1) недостаточное внимание к заявлениям пациента о его суицидальных намерениях, которое обычно связано со страхом психотерапевта перед смертью;

2) навязывание пациенту позитивного решения, чтобы успокоить собственный страх;

3) бесконечные расспросы, скрывающие от пациента страх и недостаточную эмпатию;

4) взятие на себя полной ответственности за жизнь пациента, активные профессиональные воздействия без учета их влияния на пациента, которому остается пассивная роль.

При контакте с родственниками психотерапевт обычно играет роль посредника, а не судьи, не принимая чьей-либо стороны в конфликте. В процессе бесед выявляются точки зрения конфликтующих сторон, проводится отреагирование негативных эмоций по отношению друг к другу.

Кратковременная кризисная психотерапия может быть эффективна для лиц, впервые переживающих суицидальный кризис, но явно недостаточна для пациентов с многократными эпизодами суицидального поведения.

В настоящее время поиск эффективных психотерапевтических методик помощи суицидентам продолжается. В ходе исследований лиц с суицидальным риском установлена эффективность двух целенаправленных психотерапевтических подходов:

1. Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) – терапия решения проблем.

2. Диалектически бихевиоральная терапия (ДБТ) – терапия модулирования эмоциональных реакций.

Когнитивно-бихевиоральная терапия имеет существенные достоинства, состоящие в краткости терапии (5–10 сеансов) и широком влиянии не только на способность разрешения проблем и снижения частоты суицидальных попыток, но и на снижение выраженности психопатологии, депрессивных расстройств и чувства безнадежности (Salkovskis P. M. [et al.], 1990).

Диалектическая бихевиоральная терапия также уменьшает частоту суицидальных попыток, однако имеет ряд негативных сторон: сложность пакета техник, существенные затраты времени психотерапевтом (несколько сеансов в неделю в течение длительного времени), незначительное влияние на психопатологию.