Франческа Аппе - Введение в психологическую теорию аутизма

6. способности и интересы: хорошая механическая память, узкие и очень специальные интересы.

В дополнение к этому она приводит мнение Аспергера о том, что это нарушение чаще встречается у мальчиков, чем у девочек и редко выявляется до трех лет. Wing переработала эти критерии в соответствии со своим собственным опытом, внеся три изменения:

· Задержка речевого развития: только у половины детей Wing, которым ставился диагноз «синдром Аспергера», было нормальное развитие речи.

· Раннее начало: еще до трех лет могло отмечаться что-то необычное, например отсутствие совместного внимания.

· Креативность: Wing утверждает, что эти дети малокреативны, например, у них нет символической игры. Их мышление скорее неадекватно, чем «оригинально».

Эта первая публикация, посвященная синдрому Аспергера, задает тон большинству последующих работ по двум причинам. Во-первых, она предполагает, что отличия каннеровского аутизма и синдрома Аспергера объясняются исключительно степенью тяжести, т.е. что люди с синдромом Аспергера — это высокофункциональные аутисты. Во-вторых, она положила начало огромному количеству работ, в которых критерии синдрома Аспергера предлагаются без уточнения того, какие же признаки должны быть необходимы и достаточны для постановки диагноза. Интерес Wing к синдрому Аспергера носил чисто прагматический характер, — как полезный диагноз для тех людей, кто не удовлетворял жестким критериям аутизма, определенных Диагностическим и статистическим руководством по психическим нарушениям третьего издания (Diagnostic and statistical manual of mental disorder — DSM-III; American Psychiatric Association 1980). Критерии, приводимые в DSM-III, были гораздо жестче тех, что даются в следующем издании (DSM-III-R; American Psychiatric Association 1987); они включают начало заболевания в возрасте до 30 месяцев, тотальное отсутствие реакции на других людей и грубую задержку речевого развития. Эти строгие критерии привели к исключению тех лиц, которые, с точки зрения Wing, все-таки должны были рассматриваться как аутисты. Для Wing, таким образом, синдром Аспергера имел значение в смысле расширения аутистического спектра за счет включения до этого не выявляемых, стертых форм.

Некоторые авторы поставили под сомнение полезность такого термина, как «синдром Аспергера» (например, Volkmar и др. 1985), на том основании, что выделение подгрупп препятствует осознанию того, что аутизм может иметь различные проявления. Однако некоторые клиницисты освоили этот термин, найдя ему если и не теоретическое, то практическое применение. Большинство исследователей выдвинули диагностические критерии, близкие тем, что были предложены Wing. К концу 1980-х годов, кажется, удалось прийти к какой-то общей точке зрения. Burd и Kerbeshian (1987) предложили пять признаков синдрома Аспергера:

1. речь: педантичная, стереотипизированная, неинтонированная;

2. снижение невербальной коммуникации;

3. социальное взаимодействие: своеобразное, сопереживание отсутствует;

4. ограниченность интересов: однообразная деятельность или узкие специфические способности;

5. движения: неловкие или стереотипные.

Tantam (1988а, b), наблюдавший взрослых с синдромом Аспергера, выделил те же ключевые нарушения в сфере коммуникации, социализации и невербальной экспрессии с явно выраженной моторной неловкостью и особыми интересами. Gillberg (1989) настаивал, чтобы были учтены все шесть предложенных им критериев. Эти критерии в общих чертах такие же, что были предложены Tantam, а также Burd и Kerbeshian, плюс стремление к поддержанию рутины или особый интерес к однообразному укладу жизни (напоминает четвертый критерий Wing — сопротивление изменениям). Используя эти критерии при исследовании выборки из 1519 детей от 7 до 16 лет, учащихся в интегративной школе одного из шведских городков, Ehlers и Gillberg определили частоту встречаемости — 4 случая на 100 человек.

Итак, в отношении ключевых признаков синдрома Аспергера была достигнута некоторая договоренность. Однако в результате этого, по-видимому, неизбежно, были преданы забвению некоторые оригинальные находки самого Аспергера. Пожалуй, наиболее существенная потеря современных исследователей — это мысль Аспергера о том, что описанное им сочетание нарушений может встречаться как у детей со сниженным интеллектом, так и у очень способных. Многие сегодняшние сторонники этого диагноза считают, что он должен применяться только по отношению к детям без выраженного снижения интеллекта, — посмотрите, например, на приводимые ниже критерии, как они изложены в издании Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

Диагностика синдрома Аспергера обсуждалась преимущественно практикующими врачами, что может объяснить слишком свободный подход к выделению диагностических критериев. Изначально интерес к этому диагнозу коренится в использовании его для обозначения тех пациентов, которые до этого с трудом подходили под ту или иную категорию, но чей «тип» с точки зрения клинициста был легко узнаваем. Таким образом, множество работ о людях с синдромом Аспергера можно рассматривать как попытку этих клиницистов передать свое восприятие пациентов, которых, как они считали, они могли выявить «с первого взгляда». В результате этот диагноз определен пока еще очень нечетко, что затрудняет оценку экспериментальных исследований (например, Ozonoff и др. 1991b), посвященных отличиям людей с синдромом Аспергера от аутистов без такого диагноза.

Szatmari с соавторами (1989а) приложил, наверное, наибольшие усилия для того, чтобы диагноз «синдром Аспергера» стал чем-то большим, чем простое описание. Они предложили критерии, приводимые в таблице 2.

Табл. 2.Диагностические критерии синдрома Аспергера, предложенные Szatmari с соавторами (1989а)

1. Одиночество— необходимы два из приведенных симптомов:

· нет близких друзей;

· избегание других людей;

· незаинтересованность в завязывании дружеских отношений;

· одинокий образ жизни;

2. Ослабление социального взаимодействия— необходим один из приведенных симптомов:

· обращение к другим, только когда что-то нужно;

· неумение вступать в общение;

· отсутствие ориентации на партнера;

· трудности в понимании чувств других людей;

· отстраненность от переживаний других людей;

3. Ослабление невербальной коммуникации— необходим один из приведенных симптомов:

· бедная мимическая экспрессия;

· неспособность понимать эмоции по выражению лица;

· неспособность передавать информацию с помощью взгляда;

· не смотрит на других;

· не использует движения руками для выражения своих переживаний;

· жесты грубые и невыразительные;