Оливер Сакс - Пробуждения

Из ответов больных на продолжающееся или длительное введение леводопы мы видим, если не увидели этого раньше, что у них были потребности, находившиеся сверх и вне потребности в леводопе (или в эндогенном допамине головного мозга), и что по достижении определенного момента или определенной точки никакое более вещество, будь оно хоть трижды «волшебным», не может компенсировать, обеспечить или покрыть эти иные потребности. У этих больных, выражаясь фигурально, нет не только мяса, но нет и желудка. Так что же произойдет, если мы начнем кормить больного, у которого нет большей части желудка?

Эти рассуждения игнорируются господствующим убеждением в том, что дозу леводопы можно оттитровать или титровать ее до бесконечности, чтобы привести в идеальное соответствие доставку и потребность. Во-первых, титровать дозу леводопы можно с тем же успехом, что поливать почву, пораженную эрозией, или закачивать деньги в депрессивные регионы. Рано или поздно возникают осложнения, и возникают они прежде всего потому, что существует главное, сложное страдание — не просто порча или утрата какого-либо вещества, но дефект или расстройство самой организации, всегда в головном мозге, а зачастую и в других органах и тканях.

Эта опасность, эта дилемма были отчетливо распознаны и осознаны Киньером Вильсоном сорок лет назад: он утверждает, что самое большее, что мы можем сделать, — это дать патологически измененным клеткам недостающее им «питание», но помимо этого напрасно и опасно стараться «подстегнуть» обнищавшие и распадающиеся клетки больного.

Пытаемся ли мы дать клеткам больше, чем они могут съесть, проявляют ли сами клетки неуемную жадность и пытаются функционировать на слишком высоком для себя и своих способностей уровне, конечный результат будет всегда один и тот же. Более того, статичная метафора насчет кормления человека, лишенного половины желудка, неадекватно описывает то, что происходит в действительности. Образ «подстегивания» распадающихся и бедствующих клеток и их ускоренной гибели в этих условиях кажется более уместным, во всяком случае, для представления наступающих со временем последствий назначения леводопы. Из того, что мы видим и наблюдаем, следует, что переносимость лекарства у каждого больного, принимающего леводопу, становится со временем все меньше и меньше, а потребность в нем все больше и больше. Короче говоря, формируется порочный круг патологической «зависимости» [Такого рода опасности и дилеммы ни в коем случае не являются прерогативами назначения только и исключительно леводопы. Эти осложнения и проблемы возникают, в той или иной форме, при длительном применении всех лекарств, стимулирующих или угнетающих деятельность головного мозга, всех лекарств, которые, предположительно, оказывают специфическое воздействие на поведенческие расстройства.].

Вероятно, самая близкая аналогия — это применение стимуляторов нервной деятельности (амфетаминов) при сонливости и заторможенности у пациентов, находящихся в нарколепсии, которые, в самых тяжелых случаях, могут спать по двадцать четыре часа в сутки, спать всю свою жизнь. Такие «сони» великолепно пробуждаются и оживают под действием производных амфетамина и снова получают возможность вести нормальную жизнь в течение недель и месяцев. Однако раньше или позже, как и у больных, получающих леводопу, у них наступает исчезновение или распространение эффекта, развивается психоз и другие «побочные эффекты» от применения амфетамина при одновременном рецидиве патологической сонливости. Подобные рассуждения можно приложить к использованию амфетаминов, кокаина или других стимуляторов нервной системы в лечении «неврастении» и невротической депрессии.

С особой силой такие же ответы проявляются при назначении длительного приема транквилизаторов для устранения симптомов эмоционального и двигательного возбуждения. Так, транквилизаторы — производные фенотиазина и бутирофенона — часто оказываются весьма эффективными при кратковременном лечении неврозов и психозов и могут восстановить у больного спасительный и благодатный душевный мир и покой. Но потом неизбежно развивается нарастающее подобие лекарственного паркинсонизма: появляются дискинезии и другие «побочные эффекты» на фоне рецидива исходного невроза.

Такие эффекты особенно типичны и ярко выражены при использовании галоперидола (лекарства, антагониста леводопы) для лечения синдрома Жиля Туретта или синдрома множественных тиков (болезни, вызванной избытком допамина в головном мозге). Почти у всех таких больных вначале отмечается «чудесное» уменьшение выраженности или даже полное исчезновение тиков, но у многих из них рано или поздно начинается последовательность «бедствий» — паркинсонизм, апатия и прочие подобные «побочные эффекты», — и это при том, что возвращаются исходно существовавшие тики. Некоторые счастливцы и самые упорные и настойчивые больные, так же как некоторые больные, получающие леводопу, в конечном итоге доходят до «примирения» и более или менее сносного modus vivendi.

Очертим теперь ступени, по которым шагает больной, втягиваясь в эту безнадежную игру, которую не в состоянии ни прекратить, ни закончить [Процесс заболевания, падения, разрушения и т. д. всегда проявляет себя в виде замкнутого кругового процесса, отличающегося чудовищными и всегда уникальными формами. Болезненные проявления и наклонности классически связывают с грехом и греховностью — не отсюда ли галеновский «порочный круг» становится центральной метафорой Дантова «Ада»? // Но наилучшими образами, к которым постоянно прибегают сами пациенты, описывая свои ощущения, являются спираль, завихрение, водоворот, связанные с чувством засасывания, которому нет силы сопротивляться. Скорость вращения разрушительной спирали неумолимо нарастает, яростно вертится, своим смертельным притяжением увлекая больного в глубины, из которых нет возврата.]. Больной испытывает постоянную стимуляцию, реагирует на все эти стимулы, возбуждается — и все это происходит с невероятной, непомерной избыточностью. Но в основе этого избытка лежит нарастающие потребность и дефицит; больной изо всех сил тщится получить незаконными средствами то, чего не в состоянии добиться средствами легальными. Возвращаясь к нашим экономическим метафорам, можно сказать, что больной становится не в состоянии «заработать на свое содержание». Собственные запасы и резервы пациента стремительно истощаются; он кормится за счет ссуды, занимая время и деньги, и все это, хотя и позволяет поддерживать видимость благополучия, приводит к дальнейшему истощению резервов и сил по-настоящему зарабатывать, неумолимо приближая день неизбежной расплаты и окончательного расчета с кредиторами. Хотя больной и переживает преходящий, кратковременный «бум», рано или поздно неизбежно приходит «крах» [Этот образ — наивысшего, исключительного, единственного в своем роде подъема, который, будучи достигнут один раз, не может повториться, — очень хорошо знаком всем по алкоголю, опиуму, психостимуляторам и другим лекарствам, вызывающим физическую и психологическую зависимость. Де Квинси пишет по этому поводу: «Это движение всегда происходит по дуге; пьяница безостановочно движется к высотам, с которых затем падает, катясь по склону вниз и ударяясь о ступени. Движение наверх венчается короной, которую нельзя получить дважды».].