Анатолий Цфасман - Профессия и гипертония

Вторым действием (последовательность действий в зависимости от случая может и меняться) является выделение из соответствующих неблагоприятных внешнесредовых воздействий производственно обусловленных и определение сил их воздействия. Это выделение, будучи непростым само по себе, осложняется еще и тем, что производственные и социально-бытовые факторы нередко бывают сцепленными. Методику выделения значимости в данном случае именно производственных факторов еще предстоит разработать.

Не следует полагать, что при указанном подходе среди общей массы больных с ГБ, работающих в условиях, которые могут предрасполагать к ее возникновению, окажется большой процент лиц с собственно профессиональной патологией. Во всяком случае это регулируемая величина, зависящая от уровня предъявляемых требований, которые определят необходимую относительную значимость профессиональных факторов.

Вопрос о выделении из общей когорты больных с профессионально обусловленной ГБ лиц, у которых эта патология может расцениваться как истинно профессиональная, ставился нами уже более двадцати лет назад (Цфасман А.З. с соавт., 1983). Актуальность такой постановки вопроса подтверждается и в последних работах. В обзоре «Cardiovascular illnesses produced by job stress» (США, 2006) отмечается, что ССЗ, прежде всего ГБ и ИБС, возникающие при психогенно нагрузочной работе, следовало бы включить в список профессиональных заболеваний. При этом, однако, оговаривается неготовность общества нести в результате этого материальные затраты. Предлагается переложить их на работодателей, которые должны обеспечить соответствующие страховки. Встречаются рекомендации и в более общей форме: больные с ГБ, у которых это заболевание возникло на напряженной работе, сопровождающейся психоэмоциональными перегрузками, стрессами, быстрым ритмом трудового процесса, ночными сменами, должны получать ту или иную компенсацию. В качестве примеров профессий приводятся пожарные и полицейские (Meyer J.D., 2003).

Все это при условии: человек начал соответствующую работу, не имея конкретного заболевания и выраженных его предикторов, а также достаточно стажирован в «напряженной» профессии.

Особенности течения АГ в связи с профессией (условиями труда) изучены менее, чем влияние профессий на возникновение заболевания. При этом, однако, логично было бы полагать, что те профессии и профессиональные факторы, которые способствуют возникновению заболевания, ухудшат и его течение. Наиболее вероятно, что так оно и есть. Хотя, возможно, это и не абсолютное правило.

Г.М. Зиненко с соавт. (2004) установили у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, сравнительно более высокий риск смерти от артериальной гипертонии, в то время как распространенность АГ у них не была повышена. (В одном из наших исследований язвенной болезни у машинистов не было найдено влияния профессии на возникновение заболевания, но протекало оно у них явно тяжелее – с учащением обострений и осложнений.)

Динамика самого АД в процессе того или иного труда может иметь свои особенности. У машинистов локомотивов более высокое давление имеет место в напряженный предстартовый период, а затем при «спокойном» ведении локомотива оно несколько снижается (рис. 2.1). (При этом в ряде случаев давление все же повышалось и во время «спокойного» движения.) Во время стрессовых ситуаций – проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т. п. – артериальное давление резко повышается. Все это, как у лиц с гипертонической болезнью, так и у «нормотоников», но у первых реакция более выражена.

У шоферов (Вайсман А.И., 1988) (данные получены на смешанной группе «нормотоников» и «гипертоников» шоферов такси) систолическое давление наиболее высокое также в непосредственно предрабочем периоде, затем оно все время постепенно снижается и достигает минимума в конце 12-часовой смены. Диастолическое давление оказывается наиболее высоким на 9-м часу работы, а к 12-му часу несколько снижается, но остается еще выше, чем в предстартовый период. Наиболее низкие величины диастолического давления наблюдаются к 4-му часу работы. Все это в среднем выражении и сменах без чрезвычайных происшествий.

Рис. 2.1.Динамика артериального давления в процессе «спокойного» труда (в сравнении с началом работы) у машинистов локомотивов (n – 300)

У большинства машинистов гипертоническая болезнь течет, несмотря на выраженность ряда профессиональных прогипертензивных факторов, относительно доброкачественно (это не значит, что не более прогредиентно, чем в контрольных группах или популяции). Из всех лиц, которые в возрасте 30–40 лет были отнесены к гиперреакторам или больным гипертонической болезнью I стадии, за 15–25 лет работы машинистом в 75 % болезнь не развилась, прошла или особо не прогрессировала. С другой стороны, у остальных было явное прогрессирование заболевания.

При работе машинистом с 30-летнего возраста до 55 лет гипертоническая болезнь не только часто возникает, но у 6-10 % из всех работающих достигает II–III стадии. Последние показатели настораживают. (Но в данном случае из-за отсутствия соответствующей контрольной группы трудно сделать твердый вывод – насколько значимы здесь профессиональные воздействия. Хотя из общих приведенных выше фактических данных и логических посылок надо полагать, что они значимы.)

Особый вопрос – насколько существенны периодические и небольшие повышения давления как прогностический критерий в отношении развития ГБ. Наблюдение в течение 8 лет за работниками локомотивных бригад с повышающимся артериальным давлением показало следующее (рис. 2.2). Среди лиц с редко повышающимся давлением до уровня – 140/90-159/94 мм рт. ст. (без видимых изменений со стороны поражаемых при гипертонии органов-мишеней), которые были отнесены к гиперреакторам, 20 % в дальнейшем оказались стойкими нормотониками, у 25 % развилась явная гипертоническая болезнь (из них у 90 % – I стадия, у 10 % – II), остальные оставались гиперреакторами. У лиц с периодическим (от одного до 3 раз в год) повышением давления в начале наблюдения до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. – стойким «нормотоником» не стал ни один человек, 18 % остались гиперреакторами и 82 % имели гипертоническую болезнь (65 % из них – I стадию, 35 % – II).

Отсюда следует, что если при частом измерении давления (раз в 2–3 дня) периодически (порядка 3 раз за год) отмечается небольшое его повышение, то, с одной стороны, у большинства в ближайшие годы (порядка 8 лет) гипертоническая болезнь не развивается, с другой – это все же весьма существенный показатель риска развития заболевания, поскольку оно за указанный период проявляется у каждого четвертого.