Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

В. М. Морозов считал, что В. Гризингер, который уже упоминал термин «симптомокомплекс», развил идею «единого психоза» на более высоком уровне, пользуясь новыми данными анатомии и физиологии 45 45 Морозов В. М. О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках / Под ред. A. B. Снежневского. — М.: Медгиз. — С. 42-47. . Он утверждал, что различные формы помешательства являются лишь отдельными стадиями одного болезненного процесса, который может остановиться на любом этапе своего развития, но, как правило, прогрессирует от меланхолии к деменции. В. Гризингер проводил разграничение между галлюцинаторно-бредовыми расстройствами с наличием аффективной патологии и истинно бредовыми расстройствами в динамике психоза. Клинически точно В. Гризингер указал на то, что проявления единого психоза обратимы только на стадиях аффективных и аффективно-бредовых расстройств. Как он сам замечал, для него было характерно стремление к «физиологической» характеристике различных стадий «единого» психоза: болезнь начиналась с нарушения аффективной сферы, затем появлялись расстройства мышления и воли, и все завершалось органическим распадом. В последние годы жизни В. Гризингер раздвинул рамки концепции «единого» психоза и вслед за Л. Снеллем 46 46 46 Snell L. //Allgem. Zeitschr. Psychiatrie. - 1865. - Bd. 22. - S. 368. признал существование «первичного» бреда, возникновению которого никогда не предшествуют состояния меланхолии или мании.

В России через два года после издания руководства В. Гризингера русский психиатр П. П. Малиновский писал, что у иностранных психиатров встречается множество подразделений помешательства. Он указывал на необходимость различать болезни и их симптомы 47 47 47Малиновский П. П. Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике. — СПб., 1847. . Конечно, нет сомнений в том, что учение о «едином» психозе было исторически необходимым. Оно покончило с чисто симптоматической и спекулятивной интерпретацией психических расстройств в предшествующие периоды и поставило учение о психозах на общепатологическую и патогенетическую основу. Данное учение позволило доказать, что все проявления психоза — типичное выражение прогрессирующего болезненного процесса, а это способствовало утверждению принципа «психиатрии течения», заложенного еще Ф. Пинелем и Ж. Эскиролем. Так же, как В. Гризингер в своей работе 1845 года, Г. Модели сконцентрировал внимание на общих закономерностях развития психического расстройства и его течении у конкретных больных. Г. Модели по этому поводу писал: «Особенности психической организации или темперамента имеют более важное значение для определения формы помешательства, нежели производящие причины болезни. Лишь в результате далеко зашедшего помешательства, когда производящая творческая деятельность как высшее отправление высокого и здорового ума нивелируется, тогда выступают общие признаки помешательства для всех возрастов и различных стран» 48 48 48Maudsley H. Die Psychologie und Pathologie der Seele. - Wurzburg, 1870. .

Современник П. П. Малиновского русский терапевт И. Е. Дядьковский подчеркивал, что лучшая из систем классификации болезней — симптоматическая, а сходство и несходство между болезнями можно определять по их внутренней сущности 49 49 49Дядьковский И. Е. Практическая медицина. — М., 1845. — С. 45. . Все это еще раз напоминает, что в XIX веке продолжалась своего рода многовековая научная дискуссия, ведущая начало от Книдской и Косской школ эпохи античности по вопросу целесообразности выделения отдельных болезней и их классификации.

Показательно в этом смысле то, что выдающийся исследователь XIX века К. -Л. Кальбаум, предшественник Э. Крепелина, в своей первой монографии о классификации психозов 50 50 Kahlbaum К. Die Katatonie oder das Spannungsirresein. — Berlin, 1874. еще не полностью порвал с учением о «едином психозе» и создал свою «типичную везанию», подобно В. Гризингеру и Г. Нейману, с четырьмя характерными последовательными стадиями; позднее он сделал новый шаг в укреплении позиции нозографии в психиатрии, публикуя свои выводы относительно новой, выделенной им болезни — кататонии 51 51 Kahlbaum K. Die Gruppierung der psychischen Krankheiten. — Danzig, 1863. . Он дал глубокое и подробное обоснование теории и практики клинико-нозологического направления. Его позиция настолько точно аргументирована, что сохраняет свое значение и в настоящее время.

К. -Л. Кальбаум различал болезненный процесс и картину болезненного состояния, психоза; он считал необходимым, пользуясь клиническим методом, изучать все течение болезни, для того чтобы предметно доказать отличие симптомокомплексов от «болезненных единиц». Термин «болезненная единица» был введен К. -Л. Кальбаумом для обозначения нозологической формы на основании учета психопатологических расстройств, физической симптоматологии, течения и исхода болезни, включая все этапы ее развития с разнообразными симптомокомплексами. К. -Л. Кальбаум окончательно сформулировал «психиатрию течения», намеченную французскими исследователями.

В России сторонником нозологического направления в это время был В. Х. Кандинский, который дал высокую оценку работе К. -Л. Кальбаума «О кататонии... » В. Х. Кандинский писал: «Настоящее время, т. е. 70-80-е годы XIX века, есть в психиатрии время замены прежних, односторонних, симптоматологических воззрений, оказавшихся неудовлетворительными, воззрениями клиническими, основанными на терпеливом всестороннем наблюдении душевного расстройства в его различных конкретных или клинических формах, т. е. в тех естественных формах, которые имеются в действительности, а не в искусственных теоретических построениях с учетом одного, произвольно выбранного симптома» 52 52 Кандинский В. Х. К вопросу о невменяемости. - СПб.: Изд. Е. К. Кандинской, 1890. - С. 102 - 103. .

К. -Л. Кальбаум подсказал своему ученику Э. Геккеру идею описания еще одного самостоятельного заболевания — гебефрении, также имеющего характерную клиническую картину с началом в молодом возрасте и исходом в слабоумие. Нел ьзя не отметить и вклад К. -Л. Кальбаума в общую психопатологию — описание им функциональных галлюцинаций, вербигераций, конфабуляций. Еще одна клиническая единица, описанная К. -Л. Кальбаумом в 1882 году, — циклотимия, или облегченный вариант циркулярной везании. Его описание отличается тщательностью и полнотой, указанием на благоприятный исход в выздоровление.

В России на нозологических позициях, как мы отмечали, стоял В. Х. Кандинский, который выделил новую нозологическую единицу — идеофрению. Автор аргументировал свое понимание самостоятельности этого заболевания тем, что в его основе лежит нарушение идеаторной, мыслительной функции. Он подразделял идеофрению на простую, кататоническую, периодической формы; позже он включил сюда также острую и хроническую галлюцинаторную формы. Он подчеркивал состояние слабости на завершающем этапе болезни. Представляет большой интерес описание В. Х. Кандинским приступов особого рода головокружений с изменением чувства почвы, ощущением невесомости своего тела и изменения его положения в пространстве, что сопровождается остановкой мышления. Это характерно, по В. Х. Кандинскому, для начальной (острой) идеофрении 53 53 Кандинский В. Х. К вопросу о галлюцинациях // Медицинское обозрение. - 1880. — Т. XIII. - С. 818. . Среди хронических случаев идеофрении им были описаны шизофазические состояния. Мышление таких больных, как полагал В. Х. Кандинский, характеризуется рядом «слов или фраз без тени общего смысла... такие люди совсем утратили способность устанавливать между своими представлениями связь» 54 54 Кандинский В. Х. К вопросу о невменяемости. - СПб.: Изд. Е. К. Кандинской, 1890. .