Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Депрессивные состояниявстречаются, с учетом разных данных, в 5 - 20% всех случаев. При этом наряду с явлениями тоскливости, ворчливости почти постоянно наблюдаются выраженная слезливость, ипохондричность («слезливая депрессия», «ноющая депрессия»). С каждым новым повторяющимся эпизодом депрессии все более очевидным становится органический дефект с формированием деменции. Депрессивные эпизоды столь же часто сопровождаются тревогой, безотчетным страхом, они нередко предшествуют острому расстройству мозгового кровообращения.

Параноидные(шизоформные) психозы характеризуются острым чувственным бредом с идеями отношения, преследования, отравления, воздействия. Такие психозы обычно кратковременны и возникают обычно в начальных стадиях церебрального атеросклероза с признаками артериальной гипертензии. Для более поздних стадий церебрального атеросклероза характерны острые галлюцинаторно-параноидные состояния. Галлюцинации в таких случаях носят сценичный характер, часто возникают зрительные обманы (и иллюзии, и галлюцинации).

Наиболее трудны для распознавания затяжные эндоформные психозысосудистого генеза. Помимо конституционально-генетического предрасположения важную роль в развитии затяжных сосудистых психозов играют особые свойства органического процесса. Как правило, затяжные эндоформные психозы развиваются при сосудистых процессах, манифестирующих достаточно поздно (в возрасте 60 - 70 лет), протекающих с медленной прогредиентностью и без грубых очаговых расстройств. Таким больным с картиной бредового психоза не свойственны обычные начальные астенические проявления сосудистого процесса, чаще встречается заострение личностных особенностей.

Клинически наиболее обосновано выделение затяжных паранойяльных психозову мужчин, преимущественно в виде бреда ревности. Он характеризуется малой разработкой темы, слабо систематизирован. В то же время отличительным свойством при этом можно считать преобладание сексуальных деталей с большой обнаженностью этой фабулы. Типичными темами в описаниях больных являются измена жены с молодыми людьми, молодыми членами семьи самого пациента, в том числе с сыном, зятем. Бред ревности обычно сочетается с идеями ущерба (жена кормит любовников-соперников лучше, отдает им любимые вещи больного и т.д.). Настроение слезливо- подавленное со вспышками раздражительности, злобности и агрессивности. Подобная органическая стигматизация больше выражена при глубоких психоорганических изменениях.

Хронический вербальный галлюцинозв рамках сосудистого психоза диагностируется также достаточно часто. Он обнаруживается как поливокальный (множество «голосов») истинный вербальный галлюциноз, течет волнообразно, иногда на высоте развития становится сценическим, обычно усиливается к вечеру и ночью, его содержание преимущественно угрожающее. Интенсивность галлюциноза подвержена колебаниям. Сосудистый характер его часто доказывается параллельно регистрируемым повышением артериального давления, усилением других сосудистых стигматов (головная боль, усиление шума в ушах, головокружения и др.)

Этиология сосудистых психических расстройств определяется основным соматическим заболеванием — гипертонической болезнью, атеросклерозом, эндартериитом, тромбангиитом и др. Патогенез психических расстройств этой группы до настоящего времени полностью не ясен, неизвестно прежде всего, почему лишь некоторая часть сосудистых поражений головного мозга приводит к развитию психических нарушений. В ряде случаев удается наблюдать паралеллизм сосудистых нарушений (резкие изменения артериального давления) с возникновением острых или подострых психозов (галлюциноз, явления спутанности сознания). У других больных, по-видимому, ведущую роль играют конституциональные особенности, экстрацеребральные факторы, общесоматические причины.

При развитии острых сосудистых психозов, в том числе достаточно типичных состояний спутанности (ночных), важную роль играют ночные снижения артериального давления при возникновении недостаточности кровоснабжения мозга. Такие расстройства чаще развиваются при наличии атеросклеротического поражения сердечных сосудов, инфекций и других соматических причин. Несомненна роль резких сдвигов в мозговом кровообращении, о чем свидетельствует развитие психозов подобного типа в прединсультном или постинсультном периоде текущего сосудистого процесса.

В начальном периоде сосудистого процесса при наличии симптомов, напоминающих невротические или неврастенические, опорными признаками для диагностики служат соматические артериосклеротические стигмы или симптомы гипертонической болезни, изменения на глазном дне, рассеянная неврологическая микросимптоматика.

Труднее отграничить сосудистую деменцию от старческого слабоумия. Отличительным признаком можно считать флуктуацию, мерцание симптоматики при сосудистых процессах, в то время как старческое слабоумие неуклонно нарастает и сколько-нибудь заметных периодов стабилизации не наблюдается. С. Г. Жислин отметил более острое начало при сосудистых расстройствах с наличием ночных пароксизмов ундуляции сознания, Ф. Штерц главным отличием считал мерцание симптоматики у сосудистых больных с периодами полного восстановления состояния, после чего вновь могут наблюдаться резкие изменения психических функций.

Главным в терапии сосудистых психических расстройств является лечение основного соматического заболевания (атеросклероза, гипертонической болезни). Психотропные средства назначаются в соответствии с преобладанием тех или иных расстройств психической деятельности. На начальных этапах показаны седативные транквилизаторы (рудотель, феназепам, атаракс и др.). Из нейролептиков предпочтительней пропазин в малых дозах (25-75 мг/сут), галоперидол, рисполепт в каплях также в небольших дозах. При наличии тревожно-депрессивных расстройств показаны атипичные антидепрессанты (леривон, ремерон, ципрамил), так как применение амитриптилина может спровоцировать возникновение спутанности сознания. Рекомендуются общеукрепляющие средства, витамины, ноотропы (ноотропил, пирацетам, мексидол). Необходимо по возможности устранить все вредные воздействия, которые могут отрицательно влиять на течение сосудистых заболеваний (алкоголь, курение, переутомление, эмоциональное напряжение). Важно стремиться к сохранению трудовой деятельности больных в оптимальном режиме.