Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Истерические (диссоциативные) двигательные нарушенияпроявляются в виде истерических припадков, параличей, явлений амавроза, афонии и т.д.

Истерические расстройства с изменением сознания или синдромом Ганзера

(F44.80) характеризуются признаками помрачения сознания с грубым по выраженности нарушением поведения, психомоторным возбуждением, неопрятностью. Больные отказываются от пищи, разбрасывают ее, могут лакать еду из миски. Выражение лица бессмысленное, злобное, поведение нелепое, больные могут обмазываться экскрементами, они мочатся в палате на виду у всех и т.д. В условиях, например, длительного тюремного заключения может развиваться синдром «одичания» — больные ведут себя как животные, ходят на четвереньках, подбирают несъедобные предметы с земли, поедают их, мычат что-то непонятное.

Псевдодеменция (ложное слабоумие)сопровождается нарушением сознания с утратой ориентировки в окружающем, характеризуется заторможенностью, у больных как будто бы выключается интеллектуальная деятельность, что создает впечатление глубокого слабоумия. Больные не могут назвать своего имени, ответить, сколько им лет, есть ли у них дети, не знают текущего времени (месяц, число, год), не могут сказать, сколько у них пальцев. На соответствующие вопросы могут давать нелепые ответы (что у него одна рука, восемь пальцев на руках и т.д.), таращат глаза, рот у них полуоткрыт. Они не узнают предметов и не могут ими пользоваться. При этом выражена пассивность, малоподвижность, на вопросы отвечают не сразу. Иногда больные отказываются ходить и стоять, падают, когда их ставят на ноги, нередко впадают в состояние ступора, молча и неподвижно лежат, обычно пассивно подчиняются требованиям персонала. От еды они не отказываются. Мимика однообразна, на уколы не реагируют. Псевдодеменция может продолжаться длительное время и прекращается после изменения ситуации в лучшую сторону.

Пуэрилизм (детское поведение)характеризуется тем, что больные начинают вести себя как маленькие дети — говорят сюсюкающим тоном, употребляют детские интонации, хнычут, называют врачей «дяденьками» и «тетеньками», просят дать пряник, конфету. Женщины начинают играть различными предметами в куклы. Внешне они напоминают больных псевдодеменцией, неуклюжи, плохо ориентируются в месте нахождения, выражение лица плаксивое, недовольное.

Длительность болезненного периода при истерических психотических состояниях различная — они могут продолжаться от нескольких дней, недель до нескольких лет. Прогноз в основном благоприятный, наступает полное выздоровление, но могут быть постреактивные изменения личности с формированием патохарактерологических признаков с повышенной раздражительностью, возбудимостью или астенией.

Реактивный параноид(F23.31) представляет собой бредовый психоз, который развивается как реакция на психологический стресс. Чаще всего появлению психоза предшествует ситуация неопределенности, когда само несчастье еще не случилось, но оно как бы «нависает» над человеком и может настичь его в любой момент. Это может быть следствием пребывания в зоне военных действий, результатом переезда в незнакомое место, возможности обвинения в неблаговидных поступках, прослушивания телефонных разговоров и т.д. Возникающие идеи преследования соответствуют реальной опасности, пациенты убеждены в том, что им грозит преследование, наказание, они воспринимают случайные замечания окружающих как признак того, что попали под подозрение, так что в содержании бредовых идей отношения, преследования, галлюцинаторных переживаниях постоянно отражается психотравмирующая ситуация. Бредовое поведение больного определяется особой трактовкой окружающего. В формировании реактивного параноида играет значительную роль преморбидный склад личности больного. Болезнь может продолжаться от нескольких месяцев до года и более.

Особую форму представляет железнодорожный параноид, описанный С. Г. Жислиным (1934). Здесь в качестве психотравмирующей ситуации выступает поездка по железной дороге, быстрая смена обстановки, мелькание людей, посторонние разговоры, которые начинают трактоваться по бредовому типу как преследование какими-то организациями, шпионами и т.д. У больных возникают страх, тревога, возбуждение, что и становится причиной их госпитализации.

В 1910 году Е. Райсс выделил психогенные депрессии, именно на этой модели рассмотрев основные особенности всех психогенных болезней. К. Бирнбаум (1918) подчеркнул, что переживания таких больных «центрированы» на психотравмирующих обстоятельствах и на всем протяжении болезни сохраняют зависимость от них.

Ю. В. Каннабих (1929) отмечал, что психогенная депрессия может развиваться у здоровых лиц. К. Шнайдер (1955) рассматривал «невротическую депрессию» как самостоятельную форму заболевания. А. Кильхгольц (1977) отмечал нозологическую общность невротической и реактивной депрессии, выделяя депрессию истощения как один из вариантов реактивной депрессии.

Особые конституционально-преморбидные свойства личности определяют гамму оттенков реактивной депрессии. При ее возникновении большую роль играют особенности психотравмирующего фактора, который определяется как невозвратимая потеря (смерть родных, близких), тяжелый конфликт в семье (развод, супружеская неверность) или на работе (притеснения, наносящие удар по престижу, угроза «разоблачения») и др.

Для клинической картины реактивной депрессии характерны подавленность, чувство безысходности, безнадежности, слезливость, бессонница, различные вегетативные расстройства. Сознание больных полностью сосредоточено на событиях случившейся с ними беды, всех ее обстоятельств. Эта тема становится доминирующей, принимает характер сверхценной идеи негативного содержания, больные охвачены полным пессимизмом. Основная фабула сохраняет свою актуальность даже тогда, когда депрессия затягивается и становится сама по себе менее яркой. Случайная ассоциация может усилить болезненные воспоминания, подавленность, даже вспышки проявлений отчаяния.

Чаще всего при постепенной стабилизации реактивной депрессии гнетущие воспоминания повторяются в сновидениях «кошмарного» характера.

Витальные проявления при реактивной депрессии обнаруживаются не так ярко и четко, как в случаях эндогенных фаз. У этих больных сохраняется критическое понимание и оценка своего состояния, отличительной особенностью является направленность вектора вины не на себя, а на окружающих.

Признаки идеаторной и моторной заторможенности проявляются, в основном, лишь на ранних этапах реактивной депрессии. Сразу вслед за случившимся несчастьем, сверхмощным стрессом больной как бы «окаменевает», делает все автоматически, внутренне остается при этом ко всему безучастным; при этом нет слез, бурных эмоциональных проявлений чувств, отмечается «уход в себя», молчаливость. И только затем развивается «выразительная» картина реактивной депрессии. Отличие от эндогенной депрессии обнаруживается в том, что интенсивность психогенных депрессивных проявлений связана с конкретно складывающейся ситуацией.