Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Определение метода борьбы с лишним весом зависит от преморбидных особенностей личности. Подростки с признаками истерической акцентуации характера пользуются «более легкими способами» (слабительные, клизмы, искусственная рвота), больные психастенического склада считают такие методы неэстетичными, стараются сверх меры ограничить себя в еде, прибегают к интенсивным физическим нагрузкам. М. В. Коркина считает, что при развитии дисморфоманического этапа болезни у пациентов могут появляться идеи отношения, подавленное настроение. В последующем при развитии аноректического этапа эти расстройства исчезают.

Через полтора-два года после начала болезни наступает третий этап — кахектический, когда больные теряют до 50% массы тела и обнаруживаются признаки дистрофии, эндокринных нарушений. Отмечается аменорея, истончение мышц, кожа становится сухой, цианотичной, шелушится, образуются пролежни и трофические язвы. Наблюдается ломкость ногтей, выпадение волос, кариес, выпадение зубов. Регистрируются признаки дистрофии миокарда, брадикардия, гипотония, общие энтероптоз, спланхноптоз, атония кишечника. Резко снижается содержание сахара в крови, определяются следы белка в моче, есть признаки анемии. Все эти признаки подтверждают психосоматический характер болезни с тесной взаимосвязью психического и соматического факторов.

Диагноз, в особенности в начале болезни, представляет затруднение в связи с диссимуляцией, которая свойственна подобным больным. Они часто направляются к эндокринологу и лечатся по поводу эндокринопатии. В связи с этим очень важно знать первые признаки заболевания и психологический фактор формирования стойкой симптоматики нервной (психической) анорексии.

Самоограничение в еде у многих больных довольно часто приводит к возникновению чувства голода — булимии. Хотя в настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как самостоятельные заболевания, существуют данные (М. В. Коркина, М. А. Цивилько), свидетельствующие о том, что они являются стадиями одного заболевания. Во многих случаях собственно самоограничение в еде может быть очень коротким по времени состоянием, почти не заметным для окружающих. Затем оно сменяется выраженными проявлениями булимии, которые выступают на передний план. У многих больных состояние нервной анорексии и нервной булимии сосуществуют. В дальнейшем у ряда из них булимия принимает характер навязчивого влечения, что чаще развивается на фоне гипертимии, переходящей в состояние гипомании. Аффективные колебания проявляются при нервной анорексии (первая стадия болезни) и нервной булимией (вторая стадия болезни) и обнаруживаются в виде депрессии, реже в форме эйфории. Течение нервной булимии длительное, 5 - 7 лет, в ряде случаев с неполными ремиссиями.

Единой причины возникновения нервной анорексии и булимии не установлено. В этиопатогенезе заболевания принимают участие различные факторы. Большую роль играет предиспозиция личности (преморбидные акцентуации), семейные факторы, в анамнезе многих больных отмечаются заболевания желудочно-кишечного тракта. Социально-средовые моменты могут играть определенную провоцирующую роль (формирование в обществе идеи особой значимости для женщины эталона внешнего облика и «культа худобы»). Из черт характера, которые чаще встречаются у больных с нервной анорексией и булимией, чаще других отмечают упрямство, сверхаккуратность, гиперактивность, что сочетается с ригидностью, чрезмерной привязанностью к матери. Во многих случаях при развитии болезни определенную патогенную роль играет дисгармония пубертатного развития. Патогенез определяется многомерностью взаимовлияния психических и соматических факторов. В частности, наличие дистрофии, истощения декомпенсирует психическое состояние, что ведет к прогрессированию болезни. Таким образом, психосоматические связи обнаруживают множественность вариативных форм взаимодействия, в результате чего в клинике обнаруживаются различные оттенки динамики болезни.

Точных данных об эпидемиологии нервной анорексии и нервной булимии нет, но накапливаются сведения о тенденции к увеличению случаев заболевания: один случай заболевания на 200 школьниц в возрасте до 16 лет и один случай на 100 школьниц старше 16 лет, один случай на 50 студенток (А. Крисп, Д. Рид). Многие исследователи отмечают особую частоту нервной анорексии и булимии среди учащихся балетных училищ, манекенщиц, студентов театральных училищ — один случай на 14 учащихся балетных школ и манекенщиц, один случай на 20 студенток театральных училищ. Заболевают, как правило, девочки, подростки и молодые девушки (в 5-25 раз чаще, чем мальчики, подростки и юноши).

При развитии дистрофии в случаях нервной анорексии необходимо стационарное лечение. Амбулаторная терапия возможна тогда, когда вторичные соматоэндокринные расстройства не достигают выраженной степени и отсутствует угроза жизни больного. Прежде всего, независимо от основной причины и нозологической формы нервной анорексии, необходимо провести курс общеукрепляющего лечения для восстановления соматического состояния (витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства с одновременным введением достаточного количества жидкости). Показаны такие витаминные препараты, как карнитин, кобамамид. С первых дней лечения больным назначают дробное 6 -7-разовое питание небольшими порциями при наличии постельного режима после еды не менее чем на 2 ч.

В дальнейшем проводится дифференцирование терапии в зависимости от устанавливаемой нозологической принадлежности нервной анорексии и булимии. При самостоятельном синдроме нервной анорексии (пограничный регистр нервно-психических расстройств) показана психотерапия, различные ее варианты, назначают транквилизаторы (феназепам, лорафен, стрезам, грандаксин), нейролептики мягкого действия (терален, хлорпротиксен, клопиксол). Больным шизофренией назначают нейролептики широкого спектра действия и противобредовые препараты (трифтазин, галоперидол, этаперазин, рисперидон) в малых дозах с корректорами. При стабилизации процесса лечение может проводиться амбулаторно. Важным фактором является трудовая терапия, включение больных в учебный процесс с целью полной реабилитации.

Понятие «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) — новая диагностическая единица, введенная в МКБ-10.