Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Норадреналин.Это вещество синтезируется из дофамина, инактивируется МАО, а затем превращается в ванилилминдальную кислоту (ВМК) и 4-метокси-4-гидроксифенилгликоль (МОФЕГ). Норадреналин является предшественником гормона надпочечников адреналина. Ослабление норадренэргической активности может свидетельствовать о развитии депрессии. Доказано участие норадреналина в формировании эмоций (тоски, страха, тревоги), регуляции цикла сон — бодрствование, реализации ощущения боли.

Серотонин.Выраженный седативный эффект у животных и тяжелые депрессии у людей после приема больших доз резерпина позволили предположить, что подобные явления могут быть связаны с уменьшением содержания в нейрональных терминалах мозга норадреналина и серотонина (5-гидрокси-метиламина, 5-ОТ, 5НТ) под влиянием резерпина. Результаты психофармакологических исследований дали импульс к развитию серотониновой гипотезы механизмов патогенеза депрессивных состояний. Ингибиторы МАО сильнее воздействуют на уровень серотонина в мозге, чем на уровень норадреналина. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин) способны блокировать обратный захват серотонина в пресинаптических окончаниях, повышая уровень серотонина в мозге. При исследовании содержания серотонина в тканях мозга больных депрессией после самоубийства некоторым исследователям удалось определить снижение уровня серотонина и его метаболитов в мозговых тканях.

Нейропептиды.Эти вещества служат материальной основой различных межклеточных взаимодействий, выступая в качестве нейрогормонов, нейротрансмиттеров, нейромодуляторов. Изучение их функций способствует раскрытию сущности биологических процессов, лежащих в основе патологии психической деятельности. Нейрогормональными функциями обладают прежде всего вазопрессин, окситоцин, нейротензин, тиролиберин. Эти нейропептиды вовлечены в такие процессы нервной деятельности, как запоминание, консолидация памяти, эмоциональные реакции. Нейропептид рилизинг-гормон тирботропина при введении больным депрессией улучшает их состояние, а соматостатин может углублять депрессию.

Эндорфины и энкефалин, к которым относятся a-, ß- γ-эндорфины, выполняют функцию нейромодуляторов. Обнаружение в тканях мозга эндогенных веществ, ведущих себя аналогично морфину, позволило предположить существование и других эндогенных психотропных веществ со специфическими рецепторами. Изменение их концентрации может приводить к нарушению психической деятельности. Одним из антагонистов морфина является налоксон, введение которого у некоторых больных приводит к кратковременному ослаблению галлюцинаторных явлений и уровня маниакального возбуждения. К группе нейропептидов принадлежит пролактин. В Институте молекулярной генетики РАН создан нейропептидный препарат семакс (7 аминокислот), который улучшает процесс запоминания и оказывает активирующее влияние на психические процессы.

Глутамат (глутаминовая кислота).Это вещество синтезируется из ß-кето-глутарата путем трансаминирования. Глутамат является возбуждающим медиатором, который обеспечивает проникновение ионов Са++, Na+, К+ в клетку. Присутствие ионов Mg++ может блокировать действие глутамата. Эффект блокаторов кальциевого канала (нифедипин) также используют для предотвращения действия глутамата.

Глицин.Усиливает нейрональный ответ; в отсутствие глицина рецепторы глутамата становятся рефрактерными. Арвид Карлсон, описавший дофаминэргические и глутаматэргические рецепторы, был удостоен Нобелевской премии. Особое внимание привлекают те глутаматные рецепторы, которые специально реагируют с синтетическим аналогом глутамата N-метил-D-аспартатом (NMDA). NMDA-рецепторы обеспечивают процессы нейрональной пластичности, интегративную деятельность мозга и работу памяти. Сверхактивность этих рецепторов рассматривается как один из механизмов развития психозов. Иногда процесс возбуждения приводит к катастрофическому накоплнию ионов в нейроне, что влечет его гибель (эксайтотоксичность); данный механизм лежит, как предполагается, в основе развития дегенеративных процессов при болезни Альцгеймера и гибели нейронов при ишемии. В связи с этим как лечебное средство эффективно используется мемонтин, являющийся неконкурентным блокатором NMDA-рецепторов, для стабилизации состояния при болезни Альцгеймера.

Это вещество помимо модулирующего воздействия на глутаматные рецепторы играет роль медиатора, связываясь с собственными рецепторами, поскольку их функции сходны с ГАМК-рецепторами.

В психиатрии, по сравнению с другими клиническими дисциплинами, система исследования больных имеет свою специфику. Если выяснение жалоб, собирание анамнеза (анамнеза жизни и заболевания) служат общим методом для всех медицинских специальностей, то сам процесс беседы с больным, наблюдения за его поведением, манерой держаться, излагать свои мысли имеет особое, исключительно важное значение для расшифровки психического статуса, психического состояния больного. С целью установления точного диагноза необходимо также тщательно исследовать соматическое, неврологическое состояние больного, иметь данные лабораторных (клинических и биохимических), электроэнцефалографических, психологических исследований; требуется изучение больных с помощью компьютерной томографии (KT), магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно- эмиссионной томографии (ПЭТ), функциональной компьютерной томографии (ФКТ) и др. В ряде случаев необходимо иметь рентгенографию черепа, результаты исследования спинномозговой жидкости, уровня содержания в крови гормонов, адреналина, серотонина. В последнее время все более активно используются диагностические шкалы для квантифицированной оценки депрессий, маний, когнитивных функций, выраженности инстинктов, патологии памяти и т. д.

Знакомство и беседа с больным должны проходить в спокойной обстановке, располагающей к общению и откровенности. Желательно беседовать с больным наедине, поскольку присутствие посторонних может отвлекать его, мешать установлению контакта и доверительности, которые крайне необходимы в психиатрической практике. Нужно задавать вопросы спокойно, не спеша, выслушивать ответы больного до конца, не прерывая его. Это создает у пациента уверенность, что врач не только испытывает к нему интерес, стремится выяснить все особенности состояния, но искренне заинтересован в том, чтобы помочь ему.

Первая беседа очень важна, она занимает много времени (иногда не один час), но это время впоследствии окупается полностью, так как врач получает фундаментальные данные, на которые в дальнейшем опирается в процессе наблюдения за больным и его лечения. Первая беседа проводится чрезвычайно тщательно, это позволяет получить правильные представления о сущности психического статуса. Как правило, беседа начинается о самочувствии больного, сразу уточняется, что именно его беспокоит. При этом важно учитывать, что многие пациенты вообще ни на что не жалуются, хотя обнаруживают очевидные признаки нарушения поведения, его неадекватность из-за отсутствия критичности, например, при шизофрении. В последующем очень важно целенаправленно уточнять важнейшие детали психического статуса, которые позволяют получить общее впечатление о психическом состоянии больного и выделить главное патологическое расстройство — относится ли оно к сфере восприятия, мышления, аффекта, сознания, памяти и т. д. Врач ведет разговор, обсуждая с больным широкий круг проблем, даже выходящих за рамки самочувствия и ощущений. Можно говорить об отношении больного к жизни, его привычках, увлечениях, ежедневных занятиях, переводить разговор на другие общие темы. Перерастание расспросов в собеседование еще более располагает больного к доверию, даже если он скрытен, замкнут, диссимулирует свое состояние. Разговор наедине, без родственников, часто помогает раскрыть глубинную симптоматику, то, что больной скрывает от своих близких.