Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

Психиатрия как медицинская наука является частью клинической медицины. Для изучения психических заболеваний наряду с основными методами клинической медицины (осмотром, пальпацией, аускультацией) используются важнейшие приемы для выявления и оценки психического состояния — наблюдение за поведением больного, беседы с ним. И наблюдение, и беседы фактически относятся к объективным методам изучения особенностей психики, ее патологии. При наблюдении за больным обнаруживается своеобразие или неправильность, неадекватность его поступков, очевидными становятся такие симптомы, как страх, ужас, паника, возбуждение, нелепые высказывания (бред), галлюцинации, при наличии которых больные затыкают уши или громко разговаривают с несуществующими собеседниками. При наличии обонятельных галлюцинаций, ощущении воздействия на них «вредных» газов больные могут спать, надев противогаз, собирают воздух в квартире в банки, которые затем везут для исследования в специальные лаборатории. Больные могут выполнять непонятные для окружающих движения — подпрыгивать, размахивать руками, прищелкивать языком, совершая особые ритуалы для освобождения от различных навязчивых страхов (например, загрязнения, заражения). Они порой ходят по особым маршрутам, чтобы на пути обязательно была аптека (из-за развития страха смерти, который перерастает в реакцию паники). Одни больные, как замечают их родственники, часто и подолгу моют руки, другие ходят по улице с опаской, надевают парики, гримируются, чтобы их не заметили «враги», которые постоянно «преследуют» их с целью убить.

Депрессивные больные не встают с постели, у них «нет сил» и желания выполнять обычные гигиенические процедуры; невыносимая тоска заставляет их готовить различные приспособления для того, чтобы покончить жизнь самоубийством.

При беседе больной может сообщить врачу, например, что каждое слово или букву он воспринимает как имеющую определенный цвет, окраску; другие говорят, что их мысли «обрываются» при воздействии посторонних звуков, шумов, что заставляет уезжать в лес, бродить в одиночестве.

Большое значение для определения особенностей психического заболевания имеют данные о прошлой жизни больного, о его привычках, привязанностях, характере общения с другими людьми. Это позволяет во многих случаях выявить неадекватную оценку рядовых, ординарных событий, так что полный анамнез дает возможность уточнить особенности психического статуса, диагноз заболевания. Получение объективного анамнеза является обязательным и необходимым условием для верификации предполагаемого диагноза. В ряде случаев не только больной, но и его родственники отрицают наличие психической болезни, это происходит в силу разных причин, но чаще всего из-за непонимания болезненности высказываний и поведения. В таких ситуациях необходимо получить сведения от других лиц, знающих больного (в СССР, например, в системе психиатрической помощи существовали «сестры-обследовательницы», которые опрашивали соседей больных, их сослуживцев и т. д.).

Особенностью таких психических заболеваний, как шизофрения, эпилепсия, является их длительность на протяжении всей жизни, хотя их течение можно приостановить на время проведением интенсивного лечения. Это порождает множество проблем, связанных со сложностью трудовой реабилитации, созданием необходимых жилищных условий, нормализацией семейных отношений, восстановлением социального статуса.

При оценке психического заболевания нельзя не учитывать роль личности больного, уровень его интеллекта, степень зрелости. Особенно важным это становится при оценке так называемых пограничных психических расстройств (неврозов, психопатий, реакций на стресс), психогенных заболеваний. Личностными особенностями обусловлено развитие различных вариантов неврозов (неврастении, невроза навязчивых состояний), реактивных состояний, реактивных депрессий.

В процессе развития психиатрии постепенно расширялись различные ее разделы, что привело к выделению детской и подростковой психиатрии, геронтопсихиатрии, пограничной психиатрии, наркологии, судебной психиатрии, военной психиатрии. Врачи этих субспециальностей развивают свое направление, основываясь на общих психиатрических знаниях и опираясь на данные смежных наук (психологии, нейробиологии, генетики и др.).

Психиатрия как медицинская дисциплина очень тесно связана и с соматической медициной (терапией, кардиологией, гастроэнтерологией, урологией, сексопатологией и др.). Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного, становится стрессовым фактором, а стресс вносит свои коррективы в особенности клиники соматической патологии. Недаром еще со времен Ювенала существует афоризм: «Молись, чтоб дух здоровый был в теле здоровом» (Orandum est, utut sit mens sana in corpore sano).

Психические нарушения при соматических заболеваниях складываются из психо-соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Человек тревожно-мнительного склада, заболевший гипертонической болезнью, болеет не так, как оптимист сангвиник, его реакции с преобладанием тревожности, опасений и уныния приводят к более затяжным обострениям соматического заболевания, а параллельно с этим все больше проявляется ипохондрическая фиксация на своем нездоровье с неверием в выздоровление. Точно так же обстоят дела и при других заболеваниях.

Л. Л. Рохлин (1971) выделял различные варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Поскольку подобные реакции во многом зависят от структуры личности, психической конституции, предрасположения, совершенно очевидно, что клиницист любой специальности должен владеть определенной суммой знаний по психиатрии.

На связь психиатрии с внутренней медициной одним из первых указал основоположник немецкой психиатрии Вильгельм Гризингер (1817-1868), который, прежде чем стал психиатром, долгое время занимался изучением внутренних болезней, в частности инфекционных, вызывающих значительную интоксикацию и приводящих к развитию психозов делириозного содержания с наплывом зрительных галлюцинаций. Эти картины изучались главным образом интернистами, хотя, безусловно, относятся к психиатрии. Благодаря этому психиатры долгое время свои описания инфекционного бреда (делирия, от лат. delirium— бред) основывали на наблюдениях терапевтов, например К. Либермейстера (1886), описавшего классический тип развития интоксикационного делирия.

Если иметь в виду клинику нервных болезней и невропатологию как специальную медицинскую дисциплину, то и здесь, как отмечал В. А. Гиляровский (1938), найдется достаточно много работы для психиатра. Невропатология и психиатрия — две родственные дисциплины — не только соприкасаются, но подчас и неотделимы друг от друга. Проблема эпилепсии — яркое тому доказательство. Если, например, в одной из первых психиатрических работ Ж. Фернеля в книге «Всеобщая медицина» (1554) эпилепсия не была отнесена к психиатрии и рассматривалась отдельно, а затем сделалась специальным предметом психиатрического исследования с учетом особого изменения психики эпилептиков, то в современной систематике МКБ-10 это заболевание шифруется как неврологическое (G40). Сифилис мозга изучают невропатологи, что вполне естественно, так как для него характерны локальные изменения, но при рассмотрении этой проблемы очень важна и роль психиатров ввиду возможного воздействия заболевания на психику. Прогрессивный паралич является особой формой сифилиса мозга и кроме психических изменений характеризуется наличием ряда неврологических симптомов. На начальных стадиях многие больные лечатся у невропатологов, затем, при ухудшении психического состояния, переходят под наблюдение психиатров. Во многих случаях процессы, происходящие в нервной системе, в том числе и те, которые дают симптомы неврологического порядка и психические расстройства, — только разные стороны одних и тех же явлений.