Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

В 30-х годах XVIII века Ф. Лepe (F. Leuret) описал страх пространства. В 1783 году Мориц (Moritz) опубликовал наблюдения навязчивого страха заболеть апоплексией. Более детально некоторые виды навязчивых расстройств даны у Ф. Пинеля в одном из разделов его классификации под названием «мания без бреда» (1818). Б. Морель, считая эти расстройства эмоциональными патологическими феноменами, обозначал их термином «эмотивный бред» (1866).

Р. Крафт-Эбинг в 1867 году ввел в обращение термин «навязчивые представления»(Zwangsvorstellungen); в России И. М. Балинский предложил понятие «навязчивые состояния»(1858), которое быстро вошло в лексикон отечественной психиатрии. М. Фальре-сын (1866) и Легран дю Солль (1875) выделили болезненные состояния в форме навязчивых сомнений с боязнью прикосновения к различным предметам. Впоследствии стали появляться описания различных навязчивых расстройств, для обозначения которых вводились различные термины: idees fixes(неподвижные, закрепившиеся идеи), obsessions(осада, одержимость), impulsions conscientes(сознаваемые влечения) и другие. Французские психиатры чаще пользовались термином «обсессии»,в Германии утвердились термины «ананказм», «ананкасты»(от греч. Ananke — богиня рока, судьбы). Курт Шнайдер полагал, что ананкастические психопаты чаще других проявляют тенденцию к выявлению навязчивостей (1923).

Первое научное определение навязчивостей дал Карл Вестфаль: «... Под именем навязчивых следует подразумевать такие представления, которые появляются в содержании сознания страдающего ими человека против и вопреки его желанию, при незатронутом в других отношениях интеллекте и не будучи обусловленными особым эмоциональным или аффективным состоянием; их не удается устранить, они препятствуют нормальному течению представлений и нарушают его; больной с постоянством признает их за нездоровые, чуждые ему мысли и сопротивляется им в своем здоровом сознании; содержание этих представлений может быть очень сложным, часто, даже большей частью, оно бессмысленно, не находится ни в каком очевидном соотношении с прежним состоянием сознания, но даже самому больному оно кажется непонятным, как бы прилетевшим к нему из воздуха» (1877).

Сущность данного определения, исчерпывающего, но достаточно громоздкого, в последующем не подвергалась принципиальной обработке, хотя дискуссионным считался вопрос об отсутствии сколько-нибудь значительной роли аффектов и эмоций в возникновении навязчивых расстройств. В. П. Осипов как раз этот тезис К. Вестфаля считал не вполне точным, но все же отмечал, что мнение В. Гризингера и других компетентных ученых совпадало с мнением К. Вестфаля. Д. С. Озерецковский (1950), изучивший эту проблему достаточно основательно, определял навязчивые состояния как патологические мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, возникающие независимо и вопреки желанию больных, притом неодолимо и с большим постоянством. В последующем A. B. Снежневский (1983) дал более четкое обозначение обсессий, или навязчивых расстройств.

Суть обсессийзаключается в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении у больных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений при осознании их болезненности, наличии критического к ним отношения и борьбы с ними.

В клинической практике навязчивые расстройства разделяют на те, которые не связаны с аффективными переживаниями («абстрактные», «отвлеченные», «индифферентные»)и на аффективные,чувственно окрашенные (A. B. Снежневский, 1983). В первой группе «нейтральных» по отношению к аффекту навязчивых расстройств раньше других описаны часто встречающиеся явления «навязчивого мудрствования».Автором их выделения является В. Гризингер (1845), давший и особое обозначение такому феномену — Grubelsucht.Термин «навязчивое мудрствование» (или «бесплодное мудрствование») В. Гризингеру подсказал один из его больных, который постоянно думал о различных не имеющих никакого значения предметах и считал, что у него развивается «мудрствование совершенно пустого характера». П. Жане (1903) называл это расстройство «умственной жвачкой», а Л. дю Солль — «душевной жвачкой» (1875).

В. П. Осипов (1923) привел яркие примеры такого рода навязчивых расстройств в виде непрерывно возникающих вопросов: «почему земля вертится в определенном направлении, а не в противоположном? Что было бы, если бы она вертелась в обратном направлении? Так же жили бы люди или по-другому? Не были бы они другими? Как бы они выглядели? Почему этот лом четырехэтажный? Если бы он имел три этажа, жили бы в нем те же самые люди, принадлежал бы он тому же хозяину? Был бы он того же цвета? Стоял бы он на той же улице?» С. С. Корсаков (1901) ссылается на клинический пример, который приводил Легран дю Солль.

«Больная, 24 лет, известная артистка, музыкант, интеллигентная, очень пунктуальная, пользуется прекрасной репутацией. Когда она находится на улице, ее преследуют такого рода мысли: "Не упадет ли кто-нибудь из окошка к моим ногам? Будет ли это мужчина или женщина? Не повредит ли себе этот человек, не убьется ли до смерти? Если ушибется, то ушибется головой или ногами? Будет ли кровь на тротуаре? Если он сразу убьется до смерти, как я это узнаю? Должна ли я буду позвать на помощь, или бежать, или прочесть молитву, какую молитву прочесть? Не обвинят ли меня в этом несчастье, не покинут ли меня мои ученицы? Можно ли будет доказать мою невиновность?" Все эти мысли толпою овладевают ее умом и сильно волнуют ее. Она чувствует, что дрожит. Ей хотелось бы, чтобы кто-нибудь успокоил ее ободряющим словом, но "пока никто еще не подозревает, что происходит с ней"».

В некоторых случаях подобные вопросы или сомнения касаются каких-либо весьма ничтожных явлений. Так, французский психиатр Ж. Байарже (1846) рассказывает об одном больном.

«У него развилась потребность расспрашивать о разных подробностях, касающихся красивых женщин, с которыми он встречался, хотя бы совершенно случайно. Эта навязчивость являлась всегда. когда больной видел где бы то ни было красивую даму, и не поступить согласно потребности он никак не мог; а с другой стороны, это было соединено, понятно, с массой затруднений. Постепенно положение его стало настолько тяжелым, что он не мог спокойно сделать несколько шагов по улице. Тогда он придумал такой способ: стал ходить с закрытыми глазами, его водил провожатый. Если больной услышит шорох женского платья, он сейчас же спрашивает, красива ли встретившаяся особа или нет? Только получив от провожатого ответ, что встречная женщина некрасива, больной мог успокоиться. Так дело шло довольно хорошо, но однажды ночью он ехал по железной дороге, вдруг ему вспомнилось, что, будучи на вокзале, он не узнал, красива ли особа, продававшая билеты. Тогда он разбудил своего спутника, стал его спрашивать, хороша ли была та особа или нет? Тот, едва проснувшись, не мог сразу сообразить и сказал: "не помню". Этого было достаточно, чтобы больной взволновался настолько, что нужно было послать доверенное лицо назад узнать, какова была наружность продавщицы, и больной успокоился после того, когда ему сообщили, что она некрасива».